FICHA DE EVALUACIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

FICHA DE EVALUACIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
DATOS INFORMATIVOS
Nombres: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Apellidos: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Cédula de Identidad: ……………………………………………………………………
Sexo: Masculino: Femenino:
Fecha de Nacimiento: …………………………………………………………………. Edad:……………………………..
Dirección Domiciliaria: ………………………………………………………………… Teléfono: ……………………….
Ocupación Anterior:…………………………………....… Ocupación Actual: …………………………………………..
Nombre del acompañante / representante: …………………………………………………………………………….
Relación: ……………………………………….. Dirección Domiciliaria: ……………………………………………………
Fecha de consulta: ……………………………… Motivo de consulta: …………………………………………………

VALORACIÓN DE AUTONOMÍA Y DEPENDENCIAEVALUACIÓN DE LAS AVD ÍNDICE DE KATZ

ACTIVIDADES

I

A

D

Se baña




Se viste y se desviste




Apariencia personal




Uso del inodoro




Continencia micción defecación




Trasladarse, acostarse, levantarse




Caminar




Se alimenta




Puntuación: …………………………………….. Fecha: ……………………………………
VALORACIÓN DEL ABC FÍSICO, ESCALA DE BARTHEL
ALIMENTACIÓNDEPOSICIÓN




10



Independiente
Capaz de usar cualquier instrumento necesario: come en un tiempo razonable, capaz de desmenuzar la comida, usar condimentos, extender mantequilla por sí solo, etc. La comida puede situarse al alcance



10

Continente , ningún accidente



No necesita ninguna ayuda


5
Necesita ayuda
Para cortar o extender la mantequilla, etc.


5
Accidente ocasional
Raro menos deuna vez por semana


0

Dependiente

Necesita ser alimentado


0

Incontinente

LAVADO (BAÑO)
MICCIÓN





5



Independiente
Capaz de bañarse completo, puede ser usando la ducha, la tina o permaneciendo de pie y aplicando esponja sobre todo el cuerpo, incluye entrar y salir del baño puede realizar sin necesidad de estar una persona



10

Continente, ningún accidente


Seco día y nochecapaz de usar cualquier dispositivo como el catéter y si es necesario es capaz de cambiar la bolsa


0

Dependiente

Necesita alguna ayuda


5
Accidente ocasional
Menos de una vez por semana necesita ayuda con instrumentos
VESTIRSE


0

Incontinente




10


Independiente
Capaz de ponerse quitarse y fijar la ropa, se ata los zapatos, abrocha botones, se coloca brasier o corsé si lo necesitaSANITARIO







10


Independiente
Entra y sale solo capaz de quitarse y ponerse la ropa, limpiarse, prevenir el manchado de la ropa, limpiar y vaciar completamente la bacinilla o sanitario sin ayuda, capaz de sentarse y levantarse sin ayuda, puede utilizar barras para sostenerse


5
Necesita ayuda
Pero lo hace al menos la mitad de las tareas en un tiempo razonable






0Dependiente

Necesita ayuda


5

Necesita Ayuda
Capaz de manejarse con pequeña ayuda, en el equilibrio, quitarse o ponerse la ropa o usar papel higiénico, sin embargo aún es capaz de usar el inodoro
ARREGLARSE


0

Dependiente
}
Incapaz de usar el sanitario


5

Independiente
Realiza todas las actividades personales como lavarse las manos, cara peinarse, incluye afeitarse y lavarse los dientes, nonecesita ninguna ayuda
TRASLADO SILLA – CAMA







15


Independiente

Sin ayuda en todas las fases en caso de usar silla de ruedas


0

Dependiente
Necesita alguna ayuda





Puntuación: …………………………………….. Fecha: ……………………………………
EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA, ESCALA DE LAWTON

CUIDAR LA CASA
Cuida la casa sin ayuda
1

Hace todo menos trabajo pesado
2Tareas ligeras únicamente
3

Necesita ayuda para todas las tareas
4

Incapaz de hacer nada
5



LAVADO DE ROPA
Lo realiza personalmente
1

Solo lava pequeñas prendas
2

Es incapaz de lavar
3






IR DE COMPRAS
Lo hace sin ayuda
1

Solo hace pequeñas compras
2

Tiene que acompañarle
3

Es incapaz de ir de compras
4




Puntuación: …………………………………….. Fecha:...