FICHA DE EVALUACION DEL LENGUAJE

FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE LAS ALTERACIONES DEL HABLA ,LENGUAJE ,VOZ Y PROBLEMAS DE APRENDIZAJE LECGTO ESCRITOR .
SERVICIO DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN-
UNIDAD DE PATOLOGÍA DEL LENGUAJE- HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO (2010).
I.- Datos Generales
H.C.:……………………............
a.- Personales
- Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………………………….
- Fecha deNacimiento………………………..….Edad:……………………Sexo:…………………………..
- Lugar de Nacimiento:…………………………….……………………………………………………………
-Lugar que ocupa en la familia:………………………….…………………………………………………….
- Grado de Instrucción:……………………………………….………………………………………………….
- Lugar de Procedencia:…………………………………………………………………………………………
b.- Problema actual
- Cual es la dificultad que motivó la consulta:…………………………………………………...............…………………………………………………………………………………………….…………………………
- Tiempo de la dificultad (ocurrencia y evolución)………………………………………….………………
………………………………………………………………………………………………...............................
Quien notó el problema
Madre
Padre
Profesor
Otros
Médico
- ¿Como reaccionaron los padres frente a la dificultad de sus hijos?..............................................
- Que tipo de tratamiento recibió
MédicoPsicológico
Pedagógico
T. de lenguaje
Tiempo que recibió en tratamiento:…………………………………………………………………….
- Notó mejoría con ese tratamiento:………………………………………………………………………….
- su hijo se da cuenta de su dificultad……………………………………………………………………….
- ¿Las dificultades que presenta le origina problemas con otras personas?..................................
……………………………………………………………………………………………………………………..
¿Que tipo deproblemas? :………………………………………………………………………………….

II.- DESARROLLO.
a.- Pre Natal: Datos de la madre:
- Edad durante el embarazo:……………………………………………………………………………….
- Edad del padre durante el embarazo…………………………………………………………………..
- Grado de instrucción de la madre………………………………………………………………………
- Grado de instrucción del padre …………………………………………………………………………
- ¿Como fue sugestación?..............................................................................................................
- ¿Tiempo que duro su embarazo?..................................................................................................
- ¿Tuvo algún tipo de control durante el embarazo?
Medico
Partera
Empírico
Le aplicaron rayos x………………………………………………....................................................Frecuencia………………En que mes del embarazo…………………………………………………
Recibió transfusiones de sangre…….
Frecuencia………………En que mes del embarazo………………………………
Ha utilizado o tomado durante el embarazo:
Alcohol ………………………………………………………………………………………………..
Drogas Cuales……………………………………………………………………………………….
Tabaco
Anticonceptivos
¿Cuando esperaba a su bebe recibió protección del padre del bebe?
Si
No
De quemanera……………………………………………………………………………………………

¿Ambos desearon tener al bebe?
Si
No
¿Utilizo algo para no tenerlo?
Si
No

¿Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en su estado de ánimo?
Si
No
¿Cuáles?.....................................................................................................................................

¿A tenido abortos?
Si
No
¿Cuántos.........................antes o después delnacimiento...........................?
Espontáneos
Provocados
Que enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?
Frecuencia, en que mes del embarazo
Vómitos………………………………………………………………………………………
Náuseas……………………………………………………………………………………..
Mareos……………………………………………………………………………………….
Desmayos…………………………………………………………………………………...
Convulsiones……………………………………………….............................................Hemorragias………………………………………………………………………………...
Edema de mano o pierna………………………………………………………………….
Aumento o bajo de peso…………………………………………………………………..
Amenaza de aborto………………………………………………………………………...
Enfermedades infecciosas………………………………………………………………...
(Rubéola, sífilis, TBC)
¿Sufrió de...