Ficha de evaluacion

FICHA DE EVALUACION
I. DATOS DE FILIACION:
Nombre: __________________________________________ Edad: _______
M F
C S V D Cv
Sexo: Estado civil:

Ocupación:_______________________ Grado de instrucción: _____________
Domicilio: _____________________________ ______________________________________
Diagnostico:____________________________________________________________

______
Evaluador: _____________________ fecha: ______________________
II. ANTECEDENTES
Tiempo de enfermedad: ____________________
Operación realizada:_____________________________
Tipo de inmovilización: _________________tiempo de inmovilización:________________

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDAD NO SI
TBC
Asma
HTA
Cardiopatía
DiabetesOsteoporosis
Artropatías
Operaciones

III. EXAMEN FISICO POSTURAL
VISTA ANTERIOR
D I GRADO
ACTITUD CORPORAL L M S
Inclinación lateral
Rotación
CABEZA
InclinaciónRotación
HOMBROS
Ascenso
Descenso
TORAX
• Forma
Conica
Cilíndrica
Aplanada
• Deformidades
En “quilla”
“Excavado”
ABDOMENProminente
Deprimido
PELVIS
Lateroversion
Lateropulsion
Rotación
RODILLAS
genu valgo
genu varo
TIBIAS
Varas
PIES
Antepieaducido
Hallux valgo

VISTA LATERAL
D I GRADO
ACTITUD CORPORAL L M S
Inclinación anterior
Inclinación posterior
Rotación
CABEZA
Proyección anteriorProyección posterior
CINTURA ESCAPULAR
Antepulsion de hombros
Retropulsión de hombros
COLUMNA VERTEBRAL
Cifosis
Lordosis
Espalda plana
CifolordosisPELVIS
Anteversion
Retroversión
Antepulsion
Retropulsión
RODILLAS
genu recurvatum
genu flexo
TIBIAS
Varas
PIES
Equino
Talo...