Ficha de historia clinica

HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO INFANTIL

A continuación se le realizaran una serie de preguntas; con la información obtenida de estas se podrá indagar en el desarrollo del infante en las diferentes etapas de su vida. Estos antecedentes me pueden ser útiles para analizar y diagnosticar su caso.
“Historia de vida”Fecha de elaboración: ______________
Interrogatorio


1.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño________________________________________________________

___________
sexo_________________ edad: _____ años ______ meses ______ días
Fecha de nacimiento________________________ escolaridad______________________________escuela_____________________________________________________

_____________________
Nombre del padre: _________________________________________________ edad: __________
Ocupación: ____________________________ escolaridad: ________________________________
Nombre de la madre: _______________________________________________ edad: _________
Ocupación: ____________________________ escolaridad:________________________________
domicilio_________________________________________________ ciudad_________________
Estado: _______________ teléfono: ________________ código postal: ____________________

Antecedentes


2.- DATOS RELACIONADOS CON CONCEPCIÓN Y EMBARAZO
Al enterarse la madre del paciente:
1) La situación de la familia era: estable____ inestable____ satisfactoria____
Explique:________________________________________________________

2) ¿Había planeado tener a ese niño(a)?
____________________________________________________________

_____________
3) ¿Cuál era la disposición de tener al niño, tanto del padre, como de la madre?
____________________________________________________________

______________
4) ¿Cuál sexo preferirían que fuera? Mujer____varón____ porque__________________
____________________________________________________________

______________
5) ¿Llego el embarazo al término?
______________________________________________
6) ¿Cómo fue la salud de la madre durante el embarazo, tuvo vómitos, sangrado, nerviosismo, aumento de peso exagerado etc.?
________________________________________________________________________
____________________________________________________________

____________
7) ¿Qué problemas tubo durante el embarazo?
____________________________________________________________

____________
3.- NACIMIENTO
1) ¿Cómo fue el parto?
Espontaneo____ inducido____ cesárea____
2) ¿se utilizó anestesia? Si____ no____
¿Qué tipo deanestesia?_________________________________
3) ¿Se utilizó fórceps? Si____ no____
4) Describa sus recuerdos a cerca del parto: (Agregar un poco de espacio)
¿Cuántas horas duro el trabajo de parto?___________________
¿Hubo complicaciones?________ ¿Cuáles?____________________________________
¿Cuánto pesó el niño al nacer?___________________ ¿Nació normal?_______
¿Nació morado? ______ ¿Respirópronto? ______________________________
¿Qué complicaciones hubo? _______________________________________________
¿En cuál hospital nació? __________________________________________________
¿Cuál fue la primera reacción de la madre al ver al bebe? ________________________
4.- ALIMENTACIÓN
1) ¿Se alimentó con pecho o con biberón?_________________________________________
2) Explique larazón de su elección:______________________________________________
3) ¿Cuándo se le empezaron a dar otros alimentos?
____________________________________________________________

__________
4) ¿Cuándo se le quito el pecho definitivamente?
____________________________________________________________

__________
5) ¿Cuál fue la reacción del niño cuando le quitaron el pecho?...