ficha de identificación.

FICHA DE IDENTIFICACION.

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Es una parte esencial del interrogatorio,y de suma importancia para conocer los datos personales del paciente, entre los que se encuentran los siguientes datos.
A) Nombre completo. Y 2 apeidos ( descartar consanguineidad)
B) Edad y fecha de nacimiento.
C) Sexo.
D) Domicilio actual y teléfono, correó electrónico
E) Lugar de origen y radicación anterior
F)Escolaridad
G) Estado civil actual y anterior.
H) Escolaridad.
I) Ocupación (Actual y previa).
J) Religión.
K) Clase socio-económica
L) Familiar a quien avisar.
M) Persona responsable parentesco: Esposa (so) datos dirección teléfono, correo electrónico,
N) Fecha de elaboración de historia clínica, nombre y firma, cedula de médico tratante, especialidad ( si la tiene y cedulaprofesional)
O) Otros:
P) Alérgicos
Q) Tipo sanguíneo: Gpo. Rh,
R) Signos vitales: Peso, Talla, FC, FR, T/A, Temperatura.
S) En caso de Docencia:
Fecha, Titular, Alumno responsable, Año, Sección, Clínica, Equipo No.
T) Hospitalización:
Servicio, Especialidad, Piso, No.de cama, No. De Expediente, Médico tratante, etc.
Reconoce la importancia de cada item anterior y su relevanciaabsoluto.


EXPEDIENTE CLINICO

Aquí se integra el expediente del paciente de una manera integral:
Carpeta
Hoja de portada (diagnóstico de ingreso, ficha de identificación)
Hoja de consentimiento informado.
Hoja de Autorización del paciente o familiar responsable.
Hoja de ingreso (nota de información del ingreso del paciente.
Hoja de notas de evolución: Aquí plasmamos los cambios quepresenta día a día nuestro paciente (desde constantes vitales,(signos)fisiológicos, síntomas, manejo medico integral.
Notas de interconsulta a las diferentes especialidades
Notas de resultados de estudios de laboratorio, gabinete etc.
Nota pre anestésico de Medicina interna, anestesiólogo, y especialistas que participan
Hoja de cirugía: Donde se reposta el dx. De ingreso, la técnica abordaje, manejoanestésico, incidentes o accidentes durante esta, se describe los hallazgos, y tamaño de resección.
Hoja post cirugía: Novedades manejo recomendaciones. Plan y tratamiento.
Se anexa: Diagnósticos, estudios manejo y tratamiento previo si lo tuvo.
Se anexan hoja de enfermería, por turno, balance de líquidos y electrolitos y/o curva térmica, apoyo nutricional, tipo de dieta, o a/ alimentaciónparenteral, balance de


ANTECEDENTEDENTES HEREDO-FAMILIARES=

En este rubro es de suma importancia para conocer los antecedentes de la familia y saber si en sujeto puede heredar algún padecimiento.
Investigar etiología y edades de morbimortalidad en abuelos, padres, hijos, conyugues,
Herman.
Investigar consanguinidad,
Malformaciones,
Abortos,
Alergias,
Neoplasias,
Obesidad,Desnutrición
Osteoarticulares,
Neurológicos,
Mentales,
Infecciosos,
Metabólicos,
De los sentidos,
Hospitalizaciones,
Alcoholismo,
Toxicomanías.
¿Porque es importante el conocer si un paciente que será sometido a una extracción es un toxicómano?
Ejemplo: Infecciosos: Tb., tifoidea, brucelosis, venéreas, blenorragia, herpes, micosis etc.

ANTECEDENTES.-DRA VIRGINIA JARAMILLO Q.
Este apartado comprende la verdadera historia del paciente en su orden personal y socio familiar. Estudiar los antecedentes permite conocer las enfermedades previas al padecimiento, sus hábitos y costumbres, el medio en que vive, así como la carga genética dentro de la patología familiar.Indican el terreno en que evoluciona el proceso morboso.
Se divide en 2.

1) Patológicos= Investigan las enfermedades que ha padecido el sujeto; y que tengan alguna relación con el padecimiento..

2) No patológicos.=Se refiere a la edad, lugares de residencia, ocupación, estado civil, costumbres hábitos del paciente.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS=
Se valora las...