Ficha de inscripción natación
FICHA DE INSCRIPCION
QUITO,________DE_________________________DEL 20__.
HORARIOS: __________ EQUIPO:_______ LMV:_______ MJ:_______S:_______
APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________________________________
EDAD: _____________
DOMICILIO:____________________________________________________________
______TELFONO;_________________ CELULAR;_________________
NUM. CEDULA:______________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________
NOMBRE DEL PADRE:______________________________ OCUPACION:__________________
TELFONO: _________________ CELULAR: _________________
NOMBRE DE LA MADRE: ___________________________ OCUPACION: __________________TELFONO: _________________ CELULAR:_________________
PADECE ALGUNA ENFERMEDAD Y/O ALERGIA SI NO
¿CUAL?____________________________________________________________
___________AUTORIZACION: BAJO MI RESPONSABILIDAD Y CONSCIENTE DE LOS RIESGOS QUE IMPLICA LA PRACTICA DE LA DISCIPLINA DE NATACION, DOY MI AUTORIZACION NO HACIENDO RESPONSABLE DE CUALQUIER SITUACION OCIRCUNSTACIA PROVOCADA POR ENFERMEDADES NO COMUNICADAS A LA ADMINISTRACION.
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR
PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACION
NOMBRE DELMAESTRO: __________________________________________________________
BEBES:_______ NIÑOS:________ ADULTOS:_______ PREEQUIPO:________ EQUIPO:______
EVALUO: ________________
AUTORIZO:____________________________
| | | | | SI | NO |
| Pérdida total de miedo al agua. | | | |
| Flotación dorsal y ventral estática. (muerto relajado) | | | | | |
NIVEL1 | Propulsiónventral. | | | | |
| Nado ventral de 8 metros. | | | |
| Zambullidas. | | | | |
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| | | | | SI...
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