Ficha De Inscripcion De Niños Para Pileta
✓ Datos del niño
Nombre y apellido:………………………………….…………………………….Edad:…...…….
Dirección:…………………………………………............Teléfono:…………………………….
Localidad: ………………………………………………… Nº de documento:……………………
Fecha de nacimiento: Día:……Mes:…… Año:…………
Sexo: Femenino - MasculinoEstatura:…………………….. Peso:…………………..
¿Cuenta con Obra social? SI - NO ¿Cual? ………………………………………………
✓ Datos de mamá y papá
Nombre yapellido:………………………………….…………………………….Edad:…...…….
Dirección:…………………………………………............ Teléfono:…………………………….
Localidad: ………………………………………………… Celular:………………………………
Ocupación:………………………………………………………………………………………….
Nombre yapellido:………………………………….…………………………….Edad:…...…….
Dirección:…………………………………………............ Teléfono:…………………………….
Localidad: ………………………………………………… Celular:………………………………
Ocupación:………………………………………………………………………………………….
✓ Datos escolares
¿Asiste alcolegio/jardín de infantes? SI - NO
¿Publico o Privado?...................................................... ¿En que grado se encuentra?......................
¿Realiza otrasactividades extraescolares? SI - NO
¿Cuales/ Con que frecuencia?............................................................................................................………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
✓ Antecedentes
Embarazo
¿Complicaciones durante el embarazo? SI - NO¿Cuales?...................................................................................................................................................
¿Tomo medicación?.................................................................... ¿Realizoreposo?.................................
Parto
Normal - Cesárea...
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