Ficha_de_inscripcion_SAN_JOSE_form_2015_16 1 1

Unidad Educativa Privada “LICEO SAN JOSÉ DE CAGUA”

Inscrito en el Ministerio para el Poder Popular de la Educación
Resolución N° 445 de fecha 11/07/84 N° S2720D0513
Foto del
Estudiante

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Foto del
Representante
Legal

AÑO ESCOLAR 2015 - 2016

2015
Fecha: ______/______/______
Código del Alumno: ______________

1.- DATOS DEL ESTUDIANTE:
Nombres:_____________________________________ Sexo

F

M

✔

Apellidos: _____________________________________ Lugar de Nac.: Ciudad _____________________
Municipio_____________________ Estado___________________ Nacionalidad ____________________
Fecha de Nac. _______________ Cédula de Identidad _____________________
Estatura _____mtsPeso ______ kg.

Edad _________ años

Dirección donde habita: ______________________________________________________________________________________________________________________________
Telef. Fijo ___________ Teléfono Celular _____________ Correo Electrónico____________________________
GRADO A CURSAR: ____________________
2.- DATOS DE LOS PADRES:
- 2.1 MADRE: Vive:

Si

No

Nombres:_______________________________Apellidos: _________________________________________
Cédula de Identidad:________________
Telef. Fijo _________ Teléfono Celular __________ Correo Electrónico_________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Grado de Instrucción: _________________________ Profesión: _______________________________________Ejerce Si _____ No _____ Dirección de Oficina_____________________________________________________
____________________________________ Teléfono de oficina ______________________________________
- 2.2 PADRE: Vive: Si

No

Nombres:________________________________

Apellidos: ________________________________________

Cédula de Identidad: ____________________
Telef. Fijo ___________ Teléfono Celular____________ Correo Electrónico_____________________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Grado de Instrucción: ________________________ Profesión: ________________________________________
Ejerce Si _____ No _____ Dirección deOficina_____________________________________________________
____________________________________ Teléfono de oficina ______________________________________
- 2.3 SITUACIÓN DE LOS PADRES Y FAMILIAR:
Casados

Separados

Viudo (a)

Divorciado (a)

Soltero (a)

Otros ____________

El Estudiante vive con:
Sus Padres

Con su Madre

Con su Padre

Con un Familiar

Con amigos

Sólo

Otros____________________________
3.-DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Padre

Madre

Ambos

Otros

Indique: ________________________________

Nombres _______________________________ Apellidos ____________________________________________
Parentesco ______________________ Cédula de Identidad ____________________________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono Fijo ______________ Teléfono Celular ____________ Correo Electrónico _______________________
Grado de Instrucción ______________________ Profesión __________________ Ejerce Si _____ No _____
Dirección de Oficina __________________________________________________________________________
Teléfono de Oficina_____________________
Autorizado legalmente por _____________________________________________________________________
Según oficio de _______________________________________de Fecha _____/_____/_____
Se anexa: Si No
Los Padres están conscientes que autorizan al antes mencionado ciudadano (a) a ejercer todas las acciones
legales correspondientes de su representado ante la U. E. “LICEO SAN JOSÉ DE CAGUA”
4.-...