Ficha de inscripción natación

FICHA DE INSCRIPCION ESCUELA PERMANENTE DE NATACION

FICHA DE INSCRIPCION

QUITO,________DE_________________________DEL 20__.

HORARIOS: __________ EQUIPO:_______ LMV:_______ MJ:_______S:_______

APELLIDOS Y NOMBRES: _______________________________________________________

EDAD: _____________

DOMICILIO:____________________________________________________________

______TELFONO;_________________ CELULAR;_________________

NUM. CEDULA:______________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________

NOMBRE DEL PADRE:______________________________ OCUPACION:__________________

TELFONO: _________________ CELULAR: _________________

NOMBRE DE LA MADRE: ___________________________ OCUPACION: __________________TELFONO: _________________ CELULAR:_________________

PADECE ALGUNA ENFERMEDAD Y/O ALERGIA SI NO

¿CUAL?____________________________________________________________

___________AUTORIZACION: BAJO MI RESPONSABILIDAD Y CONSCIENTE DE LOS RIESGOS QUE IMPLICA LA PRACTICA DE LA DISCIPLINA DE NATACION, DOY MI AUTORIZACION NO HACIENDO RESPONSABLE DE CUALQUIER SITUACION OCIRCUNSTACIA PROVOCADA POR ENFERMEDADES NO COMUNICADAS A LA ADMINISTRACION.

NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR








PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACION

NOMBRE DELMAESTRO: __________________________________________________________
BEBES:_______ NIÑOS:________ ADULTOS:_______ PREEQUIPO:________ EQUIPO:______
EVALUO: ________________
AUTORIZO:____________________________

| | | | | SI | NO |
  | Pérdida total de miedo al agua. |   |   |   |
  | Flotación dorsal y ventral estática. (muerto relajado) |   |   |   |   |   |
NIVEL1 | Propulsiónventral. |   |   |   |   |
  | Nado ventral de 8 metros. |   |   |   |
  | Zambullidas. |   |   |   |   |
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| | | | | SI...