Ficha de Paciente Masoterapia
Nombre: __________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________
Ciudad: _________________ Estado: _____________________________________
Teléfono (casa) ___________________________ (Teléf. Celular) _______________
Medicación:______________________________ Médico: ___________________
Edad: _______Fecha de nacimiento: ___________Como supo de mí: _____________
Ocupación: __________________________________________________________
Razón primariade la visita: ______________________________________________
¿Ha recibido antes un masaje profesional? SI ___ NO___
¿Se ha operado alguna vez?———————SI ___ NO___
¿Tiene algún problema de columna?———— SI___ NO___
¿Está embarazada o lleva DIU? —————— SI___NO___
¿Lleva lentes de contacto?———————– SI___NO___
¿Toma algún medicamento con prescripción médica? — SI___NO___
¿Padece lumbalgia crónica? ———————– SI___ NO___
¿Tiene dolores de cabezafrecuentes? ———— SI___ NO___
¿Está siempre cansado? ————————— SI___NO___
¿Tiene problemas cardiacos? ——————— SI___ NO___
¿Tienehipertensión arterial? ———————– SI___NO___
¿Tiene varices? ————————————— SI___ NO___
¿Tiene problemas de coagulación de la sangre? – SI___ NO___¿Tiene algún dolor que irradie por las piernas o brazos? — SI___ NO___
¿Sufre artritis? ————————————— SI___NO___
¿Tiene diarrea o estreñimiento crónico? ————SI___NO___
¿Padece alguna enfermedad?__________________________________________________
Yo, _____________________________, Cedula de Identidad: ____________ entiendo que...
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