FICHA DE REPORTE TB

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación

Tuberculosis fármacorresistente código INS: 825
RELACIÓN CON DATOS BÁSICOSREG-R02.003.0000-052 V:00 AÑO 2012

B. Tipo de ID* C. N°. de identificación

A. Nombres y apellidos del paciente

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULACIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. TIPO DE TUBERCULOSIS
5.2. Localización de la tuberculosis
1. Pleural
2. Meníngea
7.Intestinal
8. Osteoarticular
5.2.1 Cuál otra localización
12. Otra

5.1. Tipo de tuberculosis
1. Pulmonar
2. Extrapulmonar

3. Peritoneal
9. Genitourinaria

4. Ganglionar
10. Pericárdica5. Renal
11. Cutánea

6. Miliar

6.CLASIFICACIÓN DEL CASO
6.1 Según antecedente de tratamiento
1. Nuevo
2.Previamente tratado

6.2 Según tipo de medicamentos recibidos
1. Tratado conmedicamentos de 1a línea

3. No ha recibido medicamentos de primera y segunda línea

2. Tratado con medicamento de 2a línea

6.3 Según condición de ingreso
1. Fracaso Cat I
2. Fracaso Cat IV
3.Recaída Cat I

4. Tratado con medicamentos de primera y segunda línea

4. Recaída Cat II
5. Recaída Cat IV
6. Reingreso después de abandonado Cat I

7. Reingreso después de abandono Cat II
8.Reingreso después de abandono Cat IV

7. CONFIGURACIÓN DEL CASO
7.1 Criterios diagnósticos utilizados para la configuración del caso de TB Farmacorresistente
7.1.1 Bacteriológico
1. Sí

7.1.3Nexo epidemiológico
1. Sí
2. No

7.1.2 Clínico

2. No

1. Sí

2. No

7.1.4 Radiológico
1. Sí
2. No

7.1.5 Fecha de confirmación del caso (dd/mm/aa)

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7.2 Configuraciónbacteriologica del caso
7.2.1 Realiza baciloscopia

7.2.3 Fecha de resultado(dd/mm/aaaa) 7.2.4 Laboratorio que realiza la baciloscopia

7.2.2 Resultado Bk
1. (+)

2. (++)

3. (+++)

1. Sí
2....