Ficha De Salud 2015

 
 
 

 
 

 
 
 

 
 
 

 
                         ​
COLEGIO 

 

        CARDENAL COPELLO 
 

 

                                                                                                             Marzo de 2015 
 
 
 
FICHA INDIVIDUAL DE SALUD 
 
 
Sres. Padres: 
Enviamos  la  ficha   individual  de   salud  para  ser  completada  por  ustedes  y  por  un  médico 
autorizado. La misma deberá ser devuelta hasta el día  20 de marzo de 2015. Por favor completar con letra clara y de imprenta. 
 
DATOS DEL ALUMNO 
 
Apellido y nombres:____________________________________________________________________ Sexo:_________________________DNI Nº_________________________________________________ 
Lugar y fecha de nacimiento:_____________________________________________________________ 
Domicilio:______________________________Nº________________Dto_________________________ Partido:____________________________Localidad:____________________CP:___________________ 
Obra social:________________________________Nº afiliado:__________________________________ 
 
EMERGENCIAS: 
 Teléfono A:___________________________Pertenencia:______________________________________ 
Teléfono B:___________________________Pertenencia:______________________________________ 
 Autorización de la madre, padre o tutor 
 
En caso de emergencia el lugar de derivación será_____________________________________________ 
cuya dirección es_______________________________________________________________________ Teléfono______________________________________________________________________________ 
 
 
 
Firma del Padre__________________________________DNI:__________________________________ 
 Aclaración de firma_____________________________________________________________________ 
 
 
 
 
Firma de la madre________________________________DNI__________________________________ 
 Aclaración de firma_____________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
 
 
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