Ficha De Valoracion Geriatrica

FICHA VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE GERIATRÍA

Apellidos y Nombres:______ __ _______ Nº Seguro: _______ Nº Hcl:_______
Sexo: Estado civil: Edad: Teléfono:
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: ______
Religión:
Profesión (antes de la jubilación):
Persona más Cercana: ______
Nº de hijos(Nombre, sexo, edad y lugar de residencia):


Domicilio:Características a Destacar: ______

Situación Económica: Muy Buena ( ) Buena ( ) Pobreza ( ) Pobreza extrema ( )

MOTIVO DE INGRESO: _______________________________________________________________
Fecha de ingreso: ______________________ Hora de ingreso: ______________

PROCEDENCIA:- Consulta Externa ( ) - Emergencia ( )

FORMA DE LLEGADA: - Silla de Ruedas ( ) - Camilla ( )

Peso: ____________ Talla: __________ Tº: _________ P.A: __________ F.C : _______ F.R : _______

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

Padecimiento de alguna Enfermedad: Sí ( )No ( )

HTA ( ) D.M ( ) EPOC ( ) ITU ( ) OTROS : __________________________________


Consumo de Medicamentos: - Sí ( ) - No ( )

-Prescrito por el Médico ( ) - Autoprescrito ( )

|NOMBRE DEL MEDICAMENTO|DOSIS |FRECUENCIA |FECHA DE PRESCRIPCIÓN |
| | | | |
| | | | |
|| | | |


Hábitos Nocivos: -Consumo de Tabaco ( ) - Consumo de Alcohol ( ) -Otros _______________





Higiene: - Buena ( ) - Mala ( )



Conocimientos Sanitarios: - Bueno () - Regular ( ) - Deficiente ( )


DOMINIO 2: NUTRICIÓN

Peso Actual : _______________ Talla Actual : _______________ I.M.C : _____________

Dificultad para Deglutir : - Sí ( ) -No ( )

Motivo de la Dificultad para Deglutir :

-Náuseas ( ) -Vómitos ( ) - Uso de prótesisDental ( ) - Otros: _____________

Uso de SNG: - Sí ( ) - No ( )

Motivo del Uso de SNG: - Alimentación ( ) - Drenaje ( )

Consumo de Suplementos Alimenticios: - Sí ( ) - No ( )

Abdómen: - Blando ( )- Rígido ( )

Ruidos Hidroaéreos: -Aumentados ( ) - Disminuidos ( ) - Ausentes ( )

Piel: - Seca ( ) - Turgente ( ) - Edema ( ) - Otros ( )

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN

Vejiga:
¿Cuantas veces orina en 24 horas?:
¿Responde de inmediato a la necesidad de orinar?:
¿Es capaz de dejar de orinarsi lo desea?:
Presenta incontinencia (tipo: goteo, incontinencia):

Descripción de orina respecto a color, olor y claridad: ______

Infección urinaria:

Problemas Vesicales Diagnosticados:

- Disuria ( ) - Anuria ( ) - Oliguria ( ) - Poliuria ( )
– Hematuria (...