Ficha De Visita Domiciliaria

VISITA DOMICILIARIA

1. DATOS PERSONALES DEL BENEFICIARIO
NOMBRES Y APELLIDOS | |
GENERO | | EDAD | |
FECHA DE NACIMIENTO | |
DIRECCION | | BARRIO | |
MUNICIPIO | | DPTO | |TELEFONO FIJO | | TELEFONO MOVIL | |
NOMBRE ENTIDAD | | TELEFONO | |
INSTITUCION EDUCATIVA | GRADO | JORNADA |
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2. PERSONAS CON QUIEN VIVE ACTUALMENTE

Nombre y Apellidos |Edad | Parentesco | Nivel Educativo | Ocupación |
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3. COMPOSICIÓN FAMILIAR

3.1 FAMILIA NUCLEAR

Nombres y Apellidos | Edad |Nivel Educativo | Ocupación | Descripción de la Relación |
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3.2 FAMILIA AFILIADA SALUD

Nombre | Régimen |Entidad |
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4. VIVIENDA DE LA FAMILIA
DIRECCION | | BARRIO | COMUNA | ESTRATO |
Casa | Apto | Casa-Lote | Otra | Cual | |
Servicio Energía | Agua | Teléfono | Gas Natural| Tv Cable | Otro |

ESTADO GENERAL DE LA VIVIENDA
Bueno | Regular | Malo | No. De pisos de la vivienda | | No de habitaciones | |
No baños | | Cocina | | Patio | | Garaje | | Otro |No de personas que habitan en total en la vivienda | | Adultos | | Menores | |
Observaciones |

MATERIALES DE CONSTRUCCIÓN DE LA VIVIENDA
Estructura | Concreto | Prefabricado | Otro | Cual|
Paredes | Block | Ladrillo | Madera | Otro | Cual |
Techo | Concreto | Teja | Zinc | Madera | Otro | Cual |
Pisos | Madera | Baldosa | Cemento | Tierra Afirmada | Otro | Cual |Iluminación | Adecuada | Inadecuada | |

SEGURIDAD DEL SECTOR
Delincuencia Común | Pandillas | Vigilancia Comunitaria |

ENTORNO
Colegios | | Escuelas | Centros de capacitación | | Comercio | |Zonas recreativas | | Iglesias | | Otros | Cual | |
Condiciones de las vías | Buenas | Regular | Malas | Transporte | |

4.1. ECOMAPA DE LA FAMILIA

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4.2 RELACIONES INTRAFAMILIARES...