Ficha Familiar










FICHA FAMILIAR
Nº



DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD



RED/MICRO RED DE SALUD


ESTABLECIMIENTO DE SALUD



APELLIDOS DEL JEFE(A) DEFAMILIA:
DATOS DEL DOMICILIO
Província: Distrito: Etnia:
Urbanización/AA.HH/PPJJ/Anexo/Caserio/Comunidad/Centro Poblado:
SECTOR:Calle, Jr; Av; Pasaje; Choza:
Nº ó lote:
Referencia:
Teléfono: Correo electrónico:VISITA DOMICILIARIA
FECHA
RESPONSABLE
RESULTADO DE LA VISITA
CITA
Dia
Mes
Año

Atendido
Ausente
Rechazo
Abandono
Dia
Mes
AñoINSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA
FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:
















PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A),Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA),Cuñado/Cuñada (CÑ), Suegro/Suegra (SG) Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Biz-abuelo/abuela (BA), Amigo (AMG). ESTADO CIVIL:Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior. OCUPACIÓN: TrabajadorEstable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E). JEFE (A) DE FAMILIA (Llenar)_______________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR.

UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS...