FICHA FAMILIAR



FICHA FAMILIAR









RED DE SALUD
MICRO RED DE SALUD



ESTABLECIMIENTO DE SALUD
SECTOR: CENTRO POBLADO Y/O COMUNIDAD


DATOS DEL DOMICILIO
Província:Distrito: Etnia:
Urbanización/AA.HH/PPJJ/Anexo/Caserio:
Calle, Jr; Av;Pasaje; Choza:Nº ó lote:
Referencia:
Teléfono:Correo electrónico:
Nombre del Entrevistado: Firma:Religión
Católica

Evangelista

otros


VISITA DOMICILIARIA
FECHA
RESPONSABLE DE LA VISITA
RESULTADODE LA VISITA (MARCAR COM UMA X)
PROXIMA CITA O REPROGRAMACION
Dia
Mes
Año

Atendido
Ausente
RechazoAbandono
Dia
Mes
Año



































































































INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA
FAMILIOGRAMA(Estructural y de Relaciones Familiares)
































SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:





















*UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARESDATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
*PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), Tío/Tía (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S),Primo/Prima (PR), Tátara-abuelo/abuela (TT), Amigo (AMG)
**ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIÓN: ANAF: Analfabeto, PRIM:Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior.
***OCUPACIÓN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar)_______________ Y ENCERRAR DENTRO DEUN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR






















RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA












PAIS: Paquete de atención integral de salud, LME: Lactancia...