ficha medica e historia clinica

FICHA MEDICA E HISTORIA CLÍNICA

PONENCIA DE LOS DRES.

ROSA NELIDA REY Y ANTONIO JUAN RINESSI


En la actualidad preocupa fundamentalmente describir y situar a la historia clínica, por cuanto puede llegar a ser un elemento probatorio indispensable de la prueba del contrato que se constituye entre el paciente y el médico, independientemente si la relación ha nacido directamente oindirectamente a través del establecimiento sanitario, la obra social o la empresa de medicina privada.-
Cuando se la confecciona ordenadamente, con todos los datos y opiniones del profesional o profesionales intervinientes, coincidentemente con la demás documentación del establecimiento, coincidiendo en un todo con la ficha médica, constituirá el principal medio de prueba, por cuanto es en ciertoaspecto la instrumentación posible del contrato, a pesar de sus ribetes unilaterales que lo tornarían impropio para probar acabadamente la relación médico paciente. No dejamos por ello de considerarlo fundamental, y de deplorar que hasta ahora no exista normativa legal que lo ubique y determina sus requisitos y caracteres.-
Siempre se alude a la historia clínica sin hacer referencia a la fichamédica, cuando que de alguna manera parecería ser el complemento necesario de la historia clínica. En la práctica medical existe una interrelación o debiera existir, porque son dos instrumentos que se confeccionan al unísono, a pesar que a cada uno se le imprime una función diferente.-
La historia clínica aparece como el instrumento oficial y la ficha médica como un instrumento en borrador, en algunassituacio­nes. En otras, como sería la de los establecimientos asistenciales, con respecto a la actividad de sus médicos, la historia clínica viene a ser el instrumen­to del establecimiento, y la ficha médica como el particular del médico.
Esta dicotomía particulariza una alternativa a tener en cuenta, que es la de si los dos instrumen­tos deben o no guardar similitud en cuanto a su conte­nido,para tener un valor eficaz como medio de prueba, o si la disimilitud de por sí anularía toda eficacia.-
Estimamos que deben ser evaluadas distintas situaciones:
En primer lugar, por la significación que su uso le ha dado, y por las funciones que de ella se des­prende: que sería el control del establecimiento en cuanto a los servicios que presta el médico, no podría la historia clínica contenerconstancias de activida­des o servicios que el médico no haya hecho figurar en su ficha médica, salvo que fueran aquellas en las que el médico no estaría obligado a prestarlas por el establecimiento. De todas maneras, no deben oponerse. Esto sería si el médico asentaría en su ficha médica que ha intervenido quirúrgicamente a la paciente, y en la historia clínica figurara que no es aconsejable laintervención quirúrgica.
Otro aspecto relacionado con lo que venimos comentando sería el caso que en la ficha médica se haya hecho constar un tratamiento, que no figure en la historia clínica, o que ésta se interrumpa con datos muy anteriores a los que figuran en la ficha médica, y que no han sido actualizados en la historia clínica. Nos parece que este último supuesto no seria de ineficacia detales instrumentos, sino de valorar su eficacia de acuerdo a su contenido y a la significación que resul­ta de una evaluación conjunta.-
Por el uso de tales instrumentos, nos determina­ría a sostener que la historia clínica es la resultan­te de la ficha médica, desde que generalmente aquella se instrumenta o extiende para terceros, ya sea ante el requerimiento de las Obras Sociales, o defamilia­res, o para ser presentados a distintos organismos públicos o privados, a los efectos de distintos trámi­tes que tengan que ver con el enfermo.
De lo que venimos expresando se deduce que ambos son expresiones de una misma finalidad, que es la recepción registral de los distintos pasos que el profesional médico realiza con el paciente, asentados en principio en una ficha médica. En ella se...