Ficha Medica

UP

Universidad de Palermo

Ficha Médica Certificado de Salud

Datos Particulares
Apellido y Nombre: LE / LC / DNI / CI: Domicilio: En caso de ser necesario avisar a: Nombre: Nombre: Tel: Tel:Legajo Nº: Estado Civil: Localidad:

¿Está afiliado a algún seguro médico u Obra Social? ¿Cuál? Nº Carnet: Nº a Llamar:

Sr. Médico:
Por favor complete los datos requeridos en esta ficha médica.Estos antecedentes son necesarios para una mejor atención en caso de emergencia.

Ficha Médica
Datos Básicos y Fundamentales: Observaciones: Grupo Sanguíneo:

Ha tenido o tiene ahora: Asmabronquial: Fiebre reumática: Enfermedades cardíacas: Tuberculosis: Dolor de cabeza severo: Hernias: Otra enfermedad seria: Por cada Sí explique y dé fechas: Apendicectomía: Transfusiones: Traumatismoscráneo: Traumatismos Fracturas: Otro accidente importante: Otra operación seria: Por cada Sí explique y de fechas: columna: Ulcera gastroduodenal: Diabetes: Convulsiones: Vértigos o mareos: Problemasemocionales: Hipertensión arterial:

¿Tiene algún problema en los órganos citados a continuación? Ojos, nariz o garganta: Cabeza, cuello: Tórax, pulmones, corazón: Abdomen, estómago, intestinos:Sistema genético - urinario: Sangre, vasos sanguíneos, linfáticos: Si su contestación es afirmativa, explique.

Músculos, huesos: Piel:

Tiene Ud. reacción alérgica a: Suero: Alimento: Drogas: Otros:Si su contestación es afirmativa dé el nombre y tipo de reacción

Vacunas: Indique fecha: Viruela: Tétano: Toma alguna medicación en forma regular: ¿Cuál?: ¿En qué dosis?: Difteria: Polio:Padece enfermedades Infecto contagiosas: ¿Cuál?: Indique incapacidades físicas Indique incapacidades mentales: Indique enfermedades mentales: Observaciones:

Certificado de Salud
En mi carácter deMédico certifico que el titular de la presente ficha médica, goza de un estado de salud tal que le permite su normal desempeño como Alumno /Docente /Personal en la Universidad de Palermo. Asimismo...