Ficha Medica

ANEXO 5. FORMATO FICHA MÉDICA
Código: __________ FORMATO FICHA MEDICA
Nombre de la empresa:
Fecha: Responsable:
Fecha de Notificación:Elaborado:
Nombre del Enfermo: Identificación:
CC: _________________________

Datos Particulares
Apellido y Nombre:_______________________________Legajo Nº: _________________
LE/LC/DNI/CI: _____________________________Estado Civil: ______________________
Domicilio: ________________________________Localidad:________________________
En caso de ser necesario avisar a:
Nombre: ________________________________Tel: ______________________________
Nombre: ________________________________Tel:______________________________

¿Está afiliado a algún seguro medico u Obra social?
¿Cuál?_________________ Nº Carnet: _______________ Nº a Llamar: ________________

Sr. Medico:
Por favor complete los datos requeridos enesta ficha médica.
Estos antecedentes son necesarios para una mejor atención en caso de emergencia.

Ficha Médica
Datos Básicos y Fundamentales: Grupo Sanguíneo
Observaciones:____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Hatenido o tiene ahora: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
Asma bronquial: ______________________ UlceraGastroduodenal: _________________

Fiebre reumática: ________________________Diabetes: __________________________
Enfermedades cardiacas: __________________Convulsiones:_______________________Tuberculosis: ___________________________ Vértigos o mareos: ___________________
Dolor de cabeza severo: _________________ Problemas emocionales: ______________
Hemias: ______________________________...