Ficha Medica




FICHA DE ANTECEDENTES MÉDICOS
Y AUTORIZACION

Colegio:……………………….…………………………………………………………………………………………………...….
Apellido y Nombre:……………………………………………………………….…Grupo Sanguíneo y Factor:……………
Edad:………..…………….Fecha de nacimiento:……..………..………………………D.N.I.:……………………..…….......
Domicilio:………………………………….………………….....Localidad:………………………………Pcia…………………
EN CASODE EMERGENCIA DAR AVISO A:
Nombre y Apellido…………………………………………………………………………….Vinculo……………………………
Tel. :(……..)……………………….………….…Celular………….…………...............Laboral………………………………….Información Clínica del Pasajero (En caso afirmativo marque con una X)

¿PADECE O HA PADECIDO ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS O ENFERMEDADES?Rubéola
HIV
Apendicitis
Epistaxis
Sarampión
Asma
Colecistitis
Hemofilia
Varicela
Diabetes
Epilepsia
Desmayos / mareos
Hepatitis
Coagulo Patía
Brucelosis
Otra:…(Especifique)

¿TIENEANTECEDENTES ALÉRGICOS?
ANTECEDENTES DE LA ÚLTIMA VACUNACIÓN:
Medicamentos………………………………….
Antitetánica………./…………./………
Alimentos…………………………….………….
Antisarampionosa………./………/……
Picadura deinsectos………………….……….
Otras alergias……………………………..........

SI SE ENCUENTRA BAJO TRATAMIENTO MÉDICO, COMPLETAR LOS SIGUIENTES DATOS:
Tipo deafección:…............................................................................................................................
Debe completar con historia clínica el médico de cabecera autorizante.
Medicamentos:…………………………………………………………………………Dosis:……………………………………Medicamentos:…………………………………………………………………………Dosis:……………………………………
Duración del tratamiento:……………………………………………………………………………………………………........
Médico tratante:………………………………………………………………………………………….
Tel.:(………..)……………………..Celular:……………………………..(del médico)
OBRA SOCIAL:…………………………..AFILIADO Nro:……………………………………….......
Observaciones: ……………………………………………………………………………………………………………………….....