Ficha para pacientes en tratameinto
Caso Nº ______________________
Terapeuta______________________
|INICIO |DIA |HORA|
|FECHA DE TERMINO | | |
TIPO DE TERAPIA
PAREJA___FAMILIA__ INDIVIDUAL___ GRUPO____
I.- ELEMENTOS DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DEL CONSULTANTE
NOMBRE______________________________________________________
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RUT____________________________________________________________
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EDAD ____________________________________________________________
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ESTADO CIVIL__________________________________________________________
ESTUDIOS ____________________________________________________________
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TRABAJO ____________________________________________________________
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HIJOS____________________________________________________________
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DIRECCIÓN ____________________________________________________________
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TELÉFONO FIJO________________________________________________________
CELULAR ____________________________________________________________
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INTEGRANTES DEL SISTEMA DEL CONSULTANTE
|NOMBRE |EDAD|PARENTESCO |INDICE |
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PAREJAS
CASADO__DIVORCIADO__SEPARADO__VIUDO__SOLTERO__CONVIVENCIA__
BREVE DESCRIPCIÓN ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA...
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