Ficha Para Preselecci N


FUNDACIÓN SALVADOREÑA PARA LA LUCHA CONTRA EL SIDA “MARÍA LORENA” CONTRASIDA
Programa de Prevención Integral
Proceso de Feminidades para la prevención de la Violencia Basada en Género y elVIH (2015).
FORMULARIO DE INSCRIPCION.
*Obligatorio responder de manera completa todo el formulario.
ESTE FORMULARIO ES UN INSTRUMENTO DE PRESELECCIÓN NO DE INSCRIPCIÓN
I PARTE


Foto

Nº
Esteespacio será utilizado por CONTRASIDA
Nombre completo de la participante: Edith Marlene Henríquez Vda. de torres
Fecha de aplicación

10 /06 2015 /
Lugar y fecha denacimiento: 09/mayo/67
Dirección de residencia: urb bosques de prusia psj el cipres blk # 5 #15 soyapango
Correo electrónico:educador3@fundacioncontrasida.org
Número telefónico de residencia:
Número de celular : 71798591
1. Edad en años cumplidos: ­­­­48___, también (marcar con un x)
a. Entre 18 y 20 años___ b. Entre 21 y 25años___ c. Entre 26 y 35 años ___
d. Entre 36 y 50 años x___ e. Entre 51 años o más___
2. Estado civil:
a. Soltera__ b. Casada__ c. Acompañada__ d. Separada__ e. Viuda_x__
3. Nivel Educativo:
a.Sin estudios___ b. Educación Básica___ c. Bachillerato_x__ d. Universitaria___ especifique carrera: técnico en salud opción enfermeria______
Profesión u oficio: Enpleada
Nombre de la organización oinstitución que representa:
Contrasida/ plan
Número telefónico de trabajo:
22263259
Dirección del lugar de trabajo:


II PARTE
Describa la motivación personal para participar en el Proceso deFeminidades para la prevención de la Violencia Basada en Género y el VIH: adquirir más conocimientos

Describa cuál es el interés o utilidad de participar en el proceso básico de Feminidades para laprevención de la Violencia Basada en Género y el VIH: para poder defender los derechos de las mujeres y no sean vulnerados.

¿Ha participado en otras experiencias de Feminidades? (Si es afirmativa su...