Ficha PPI Adulto 1

1

No. Expediente _____________
Fecha de Ingreso: ___ / ___ / ____
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
EXPEDIENTE CLÍNICO ODONTOLÓGICO CURSO PPI ADULTO
Nombre: ___________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ____
Género: _______ Edad actual: _______ Estado civil: ______________ Ocupación: _____________________________
Lugar deorigen: ___________________________________ Nivel educativo:_________ __________________________
Domicilio: _________________________________________________________________________________________
_______________________________Tel. Casa: ____________ Celular: ___________________________
Lugar y dirección de trabajo: _________________________________________________________Tel.______________
Encaso de emergencia avisar a: ___________________________________________________Tel.______________
Estudiante responsable: ________________________________________________________ Ciclo _________________

=============================================================================
1-

MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2-

HISTORIA DE LA PRESENTE ENFERMEDAD: _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3a)

EVALUACIÓN SISTÉMICA DEL PACIENTE:
Antecedentes médicos personales:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

b)

Antecedentes médicos familiares(Enfermedad-Parentesco):
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

c)

Historia médica: Revisión por sistemas (medicamentos), última visita al médico, hospitalizaciones yotros
hallazgos: __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

d)

Exámenes de laboratorio,resultados y referencias: _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

4-

EXAMEN FÍSICO Signos vitales: presión arterial ________, pulso ______, frecuencia respiratoria: _______,
contextura: _____________, talla: __________, peso: __________, IMC:______________________________.
Otros:(Piel,Capacidades especiales):____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
5-

HISTORIA ODONTOLÓGICA:
a) Familiar:...