Ficha pricam 2010

EVALUACIÓN KINESICA FUNCIONAL

NOMBRE.: EDAD: FECHA NACIMIENTO: Nº FICHA: RUT:

FECHA INGRESO:FECHA REEVALUACIÓN:


I.- ANTECEDENTES DE SALUD
¿Está bajo Control de Salud en el Consultorio? SI NOPA sentado PA de pie Pulso FR Tabaco

Peso Talla IMC CC Antecedentes CV GlicemiaColesterol


II.-DIAGNÓSTICOS:
Solo marque con una X el diagnostico respectivo cuando corresponda:
Hipertensión Arterial Depresión
Diabetes Mellitus Trastorno cognitivo
DislipidemiaSedentarismo
Artrosis Alteración auditiva
EPOC Alteración visual
Asma Incontinencia

Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo Moderado AltoMuy Alto

TERAPIA FARMACOLÓGICA:
Solo marque con una X el fármaco respectivo cuando corresponda:

Glibenclamida Losartan Atenolol Fluoxetina
Metformina Enalapril InsulinaParacetamol
Tolbutamida Hidroclorotiazida Propanolol Salbutamol
Nifedipino Diazepan Furosemida Inflamide

III.- DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:
1.- EFAM- CHILE
Autovalente sin riesgoAutovalente con riesgo Riesgo de Dependencia

Parte A Puntaje Parte B Puntaje MMSE Puntaje
1.-
2.-
3.-
4. -
5.-
6.-
7.-
8.-9.-
TOTAL


Otras observaciones al aplicar EFAM:
Usted observa SI NO Usted observa SI NO
Mareos Dolor de hombro
Temblor de reposo Dolor de espalda
Alteración delequilibrio Alteración visual
Dolor de cadera Alteración auditiva
Dolor de rodilla



IV.- DOLOR OSTEOARTICULAR: Utilice Escala Visual Análoga EVA, escriba el puntaje frente a cada...