Ficha Psicopedagogica

Fotografía

Fecha___________________________ FICHA PSICOPEDAGÓGICA Nombre del alumn@ día DATOS FAMILIARES Nombre del padre Edad Profesión Fecha de nacimiento mes año

Escolaridad PreparatoriaLicenciatura Maestría o Doctorado Otros:_________________ Escolaridad Preparatoria Licenciatura Maestría o Doctorado Otros:_________________ El alumno vive con: Ambos padres Mamá PapáOtros:_________________

Nombre de la madre Edad Profesión

Estado civil de los padres Casados Divorciados Separados Unión libre Viuda (o) Madre/ Padre soltera (o) Número de hermanos en casa

Lugar que ocupaOtras personas que viven en el hogar

¿Quién se hace cargo del niño fuera del horario escolar? ¿Realiza alguna actividad extra escolar? (especifique) ANTECEDENTES DE DESARROLLO ¿Tuvo algún problemadurante el embarazo? SI NO Caídas Infecciones Preeclamsia

Especifique

Amenaza de aborto Intoxicaciones Radiaciones Drogas Incompatibilidad sanguínea Otros ¿Tuvo algún problema en el parto? SIPrematuro Fórceps Cesárea Falta de oxígeno Otro Edad aproximada en la que empezó a: años Gatear Caminar Emitir sus primeras palabras Controlar esfínteres HISTORIA MÉDICA Peso al nacer Peso actual Horasde sueño De a ¿Padece dificultades para dormir? horas Especifique Estatura actual Grupo sanguíneo meses NO Especifique

Horario de sueño

SI NO Pesadillas Temores nocturnos Sonambulismo Exceso desueño Ronquido Insomnio Apnea de sueño ¿Su hij@ presentado algunos de los siguientes padecimientos? SI NO Problemas visuales Problemas auditivos Problemas motrices Pie plano Cefaleas Asma AlergiasConvulsiones Traumatismos cefálicos con pérdida de la conciencia Hospitalización Intervención quirúrgica El estado de salud de su hij@ es: Bueno ( ) ¿Padece actualmente alguna enfermedad (especifique)¿Toma actualmente algún medicamento? ¿Presenta anomalías en su apetito?

Especifique

Regular ( )

Malo ( )

¿Qué desayuna? ¿Ha recibido algún apoyo o terapia específica? Motivo Edad en que...