FICHA PSICOSOCIAL LUPE

ESCUELA TELESECUNDARIA No.0032 “Manuel Tolsá´”
FICHA DE DIAGNOSTICO BIOPSICOSOCIAL

INSTRUCCIONES: Lee correctamente el siguiente cuestionario, respondiendo sinceramente las preguntas que se hacen acontinuación, lo cual permitirá proporcionarte una mejor atención.

DATOS PERSONALES
Nombre del alumno:_______________________________________________________________
Edad:_____________ Sexo:______________ fecha de nacimiento:_______________________
Lugar de nacimiento:_______________________________________________________________
Domicilio:___________________________________________Grado:____________________
Vives con tus padres (SI) (NO) ¿Por qué?_______________________________________________
¿Con cuál de ellos vives o con quienvives?______________________________________________
Nombre de tu padre:_____________________________________ ¿Vive?__________________
Nombre de tu madre:_____________________________________ ¿Vive?__________________
Ocupación delpadre_____________________________________ Estudios___________________
Ocupación de la madre___________________________________ Estudios___________________
Números de hermanos___________________ Número dehermanos mayores_________________
Numero de hermanos menores _________ ¿Qué lugar ocupas entre tus hermanos______________
¿Trabajan o estudian alguna carrera tus hermanos (as) ¿En qué?(Especificar)__________________
________________________________________________________________________________

TU SALUD
Padeces algún defecto de la vista (SI) (NO) ¿Cuál?________________________________________Padeces algún defecto auditivo (SI) (NO) ¿Cuál? _________________________________________
Tienes algún defecto físico (SI) (NO) ¿Cuál? _____________________________________________
Padeces confrecuencia alguna enfermedad? (SI) (NO) ¿ Cuál?______________________________
¿Cómo consideras tu salud? _________________________________________________________
¿Duermes bien?____________¿Cuánto pesas?...