Ficha psicosocial

Ficha psicosocial de registro 2009
1. Diligencie este formulario a máquina o letra imprenta, sin escribir en las zonas sombreadas. 2. Anexe fotocopia de los documentos que soporten la información relacionada (Ver numeral final)

ID.

A.

IDENTIFICACIÓN
Nombre completo:
Primer apellido: 1. Segundo apellido Nombres:
a b c

C.

CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS EN EL BACHILLERATO

13. ¿Enqué año terminó el bachillerato? ¿De qué institución educativa se graduó?
Nombre de la institución 14. educativa:
Código DANE a b

Documento de identidad:
Tipo de documento:
Cédula de ciudadanía Tarjeta de identidad Pasaporte o cédula de extranjería
1 2 3

(preguntar con la institución educativa de la que se graduó)

a

2. Número:

15.
b

¿Dicha institución educativa es pública(oficial) o privada (no oficial)?
Pública
1

Privada

2

¿Dónde se localiza dicha institución?
Expedido en:
c

Municipio:

Departamento: a b

16. Fecha de nacimiento: 3.
DIA MES AÑO a b

¿En qué jornada asistió en el último año que estudió?:
(Respuesta única)

Lugar de nacimiento: Municipio: 4. Departamento: Programa académico al que ha sido admitido: Nombre: 5. Ciudad Sede:¿Ingresó por algún programa de admisión especial? 1 Si ¿Cuál?
No
2

17.

Completa (mañana y tarde) Mañana Tarde

1 2 3

Noche Semi-presencial A distancia

4 5 6

a b

18.

En el último año cursado, ¿cuánto pagaba de pensión mensual?

6.

b

a

¿En el último año que cursó, recibió en la institución educativa alguno de estos beneficios de manera gratuita? 19.
(Respuestamúltiple) Refrigerio escolar o comida Transporte Uniformes Útiles
a b c d
1 1 1 1

Señale el número de registro SNP de las pruebas de Estado (ICFES):

Beca o subsidio económico Créditos o préstamos Otro. ¿Cuál?________________

e f

1 1

7.

g

1

B. CONDICIONES SOCIODEMOGRÁFICAS

8. Género:

Masculino

1

Femenino

2

¿De quién dependió economicamente durante sus estudiosde bachillerato?
(Respuesta múltiple)

Estado civil:
(Respuesta única) Casado (a)
1 2 3 4 5

20.

9.

Soltero (a) Unión libre

Separado (a) o divorciado (a) Viudo (a)

Padre Madre Hermanos Otros familiares

a b c d

1 1 1 1

Cónyuge De si mismo Otros. ¿Cuáles?_____________

e f g

1 1 1

De acuerdo con su cultura, pueblo o rasgos físicos, es o se reconoce como:(Respuesta única)

¿Trabajó durante su último año de bachillerato?
Si
4 1 2

¿Cuántas horas trabajaba semanalmente?
a b

10.

Indígena Rom (Gitano) Raizal

1 2 3

Afrocolombiano(a) Ninguno de los anteriores

21.

No

¿Recibía alguna remuneración o ganancia? Si
1

No

2

c

5

¿Está en alguna de las siguientes situaciones de discapacidad?
(Respuesta única)
Invidente
1 23 4

¿Antes de ser admitido en la UPTC había ingresado a alguna institución de educación superior?
5

Otro. ¿Cuál?___________

Si No
a

1 2

¿Cuál fue la última institución en la que estudió?
b

11.

Sordo y requiere intérprete de señas
Sordo y no requiere intérprete

NINGUNA

6

¿En qué año se matriculó en dicha institución por última vez? Aproximadamente, ¿cuánto pagó elúltimo semestre en que estuvo matriculado?

c

Problemas motores

¿Su hogar se encuentra en situación de desplazamiento forzado? 12.
Si No
a
1 2

22.

d

¿Están inscritos en el Sistema Único de Registro de la Población Desplazada de Acción Social? Si
1

¿Cuál fue el principal motivo para dejarse de matricular en dicha institución? (Respuesta única)

No

2

No sabe
b

999Se graduó Decidió cambiar de carrera o de universidad Desertó por razones económicas Desertó por otras razones

1 2 3 4

e

1

D. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS DEL HOGAR
¿En qué tipo de vivienda habita su hogar?
(Respuesta única)

E. CONDICIONES DE SOSTENIMIENTO EN LA UPTC
¿En qué actividad ocupó la mayor parte del tiempo la semana pasada?
1 2 3 4

23.

Casa Apartamento...