Ficha tecnica de analisis de piel

FICHA TECNICA DE ANALISIS DE PIEL
DATOS PERSONALES:Ciudad y fecha _________________ Nº c.c. ________________________Nombres: ______________________ Edad _______________fechanac/to__________Ocupación: __________________ Tel. Fijo. _________ Tel. móvil._______En caso de urgencia llamar a ___________________________________ Tel. Fijo _________________ Tel. Móvil _______________Gruposanguineo__________Estado civil___________ correo electrónico________ Dirección ________ |

ASPECTOS GENERALESAntecedentes familiares: ____________________________________________________________________________________________________Antecedentes personales:Enfermedades dermatológicas _________ Embarazo _____________Enfermedades cardiacas _____________ Fuma ____________Usahormonas o esteroides ____________ Diabetes _____________Usa o a usado roacutane _____________ Hepatitis _____________Usa anticonceptivos ________________ Cirugías_____________Consume alcohol __________ Cáncer _____________Hemofilia ______________ Alergias _____________ Se ha realizado alguna vez algún tipo detratamiento facial ¿Cuál?________ Usa algún tipo de producto facial___ ¿Cuál? _________Motivo _______Está en tratamiento médico _____ Motivo _________________________ |ESTADO GENERAL DE LA PIELClasificación del tipo de piel:Normal _______ Seca _______ Grasa ________ Mixta ________Condiciones adicionales de la piel:Acné _____ Manchas_________ Telangiectaseas _______Deshidratación _____ Poros dilatados ____ Fotoenvejecimiento ____Efélides _____ Lentigios _________ Comedones _______Millium_____ Sensibilidad ______ Nódulos _______Pápulas _____ Pústulas ______ Quistes ________ Cicatrices _____ Tipo de cicatriz ____...