ficha tecnica de la fiebre amarilla

SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA
Subsistema de Información SIVIGILA
Ficha de notificación

Fiebre amarilla Código INS 310
La ficha de notificación es para fines de Vigilancia ensalud pública y todas las entidades que participen en el proceso deben garantizar la confidencialidad de la información LEY 1273/09 y 1266/09

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS

FOR.0000-005 V:03 AÑO 2014B. Tipo de ID* C. N° de identificación

A. Nombres y apellidos del paciente

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL | 2 - TI : TARJETA DE IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE :CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

5. ANTECEDENTES VACUNALES
5.1 Vacuna fiebre amarilla Dosis
1. Sí
2. No
3. Desconocido

5.1.1.Fecha deaplicación (dd/mm/aaaa)

1

5.3 Vacuna hepatitis B

Dosis

1. Sí

/
/

3. Desconocido

5.5. Vacuna hepatitis A

Dosis

1

2. No

5.2.1. Fecha de aplicación (dd/mm/aaaa)

/

1Dosis

2. No

/

5.4.1. Fecha dela última aplicación
(dd/mm/aaaa)

3

1. Sí

/

/

3. Desconocido

Dosis

5.4 Vacuna hepatitis B

/

3. Desconocido

5.5.1 Fecha de aplicación(dd/mm/aaaa)

1. Sí

1. Sí
2. No
3. Desconocido

/

5.3.1. Fecha de la última aplicación
(dd/mm/aaaa)

2

2. No

5.2 Vacuna hepatitis B

/

Observaciones

/
6.DATOS CLÍNICOS6.1 Hallazgos semiológicos (marque con X los que se representen)
1. Fiebre

2. Mialgias

9. Hiperemia conjuntival
17. Equimosis

3. Artralgias

4. Cefalea

10. Hematemesis

18. Epistaxis5. Vómito

11. Oliguria

19. Hematuria

6. Ictericia

12. Petequias

20. Dolor abdominal

7. Hemoptisis

13. Metrorragia
21. Falla renal

8. S Faget

14. Choque

15.Bradicardia

16. Melenas

22. Falla hepática

7. DATOS DE LABORATORIO
7.1 Hallazgos de laboratorio

7.2 En caso de mortalidad:

Recuento leucocitos

Valor

17

Recuento de plaquetas inicial...