Ficha tutorial

Páginas: 2 (336 palabras) Publicado: 23 de marzo de 2011
FICHA DEL ALUMNO
DATOS PERSONALES
|NOMBRES: |APELLIDOS: |
|FECHA DE NAC.|LUGAR DE NAC. |EDAD: |
|DOMICILIO: |DISTRITO:|TELEFONO: |

DATOS FAMILIARES
| |APELLIDOS Y NOMBRES |OCUPACION/LABORA EN |EDAD|ESTUDIOS |
|PADRE | | | | |
|MADRE || | | |
|Nº DE HERMANOS(Sin incluirse): |HOMBRES:|MUJERES: |LUG QUE OCUPAS ENTRE ELLOS: |
|Otras personas que vivan contigo (indica parentesco y edad):|
|Actualmente vives con: |
|¿Cómo es tu relación con tus padres?|MuyBuena |Buena |Regular |Mala |Muy mala |

DATOS MÉDICOS:
|¿Has estado alguna vez hospitalizado? |SI |NO |Motivo|
|¿Estás operado/a de algo ó lo has estado? |SI |NO |¿De qué?|
|¿Padeces alguna enfermedad o existe alguna condición física que te afecte? (oído, vista, enfermedades respiratorias, epilepsia, ...) |
|Actualmente ¿recibes ó recibiste algún...
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