ficha

EVALUACIÓN KINESICA FUNCIONAL


NOMBRE.: EDAD: FECHA NACIMIENTO: Nº FICHA: RUT:


FECHA INGRESO:FECHA REEVALUACIÓN:



I.- ANTECEDENTES DE SALUD
¿Está bajo Control de Salud en el Consultorio? SINO

PA sentado PA de pie Pulso FR Tabaco

Peso Talla IMC CC Antecedentes CV GlicemiaColesterol



II.-DIAGNÓSTICOS:
Solo marque con una X el diagnostico respectivo cuando corresponda:
Hipertensión Arterial

Depresión

Diabetes Mellitus

Trastorno cognitivoDislipidemia

Sedentarismo

Artrosis

Alteración auditiva

EPOC

Alteración visual

Asma

Incontinencia


Indique el Riesgo Cardiovascular: Bajo ModeradoAlto Muy Alto

TERAPIA FARMACOLÓGICA:
Solo marque con una X el fármaco respectivo cuando corresponda:

Glibenclamida

Losartan

Atenolol

Fluoxetina

MetforminaEnalapril

Insulina

Paracetamol

Tolbutamida

Hidroclorotiazida

Propanolol

Salbutamol

Nifedipino

Diazepan

Furosemida

Inflamide



III.- DIAGNÓSTICOFUNCIONAL:
1.- EFAM- CHILE
Autovalente sin riesgo Autovalente con riesgo Riesgo de Dependencia

Parte A
Puntaje
Parte B
Puntaje
MMSE
Puntaje
1.-





2.-3.-





4. -





5.-





6.-





7.-





8.-





9.-





TOTAL








Otras observaciones al aplicar EFAM:
Usted observa
SI
NOUsted observa
SI
NO
Mareos


Dolor de hombro


Temblor de reposo


Dolor de espalda


Alteración del equilibrio


Alteración visual


Dolor de cadera


Alteración auditiva...