ficha

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA EL CICLO LECTIVO 2013
(Completar con letra imprenta, procure ser prolijo)
S. C. de Bariloche, _______ de _______________________ de _________
APELLIDO/S:___________________________________________________________________________
NOMBRE/S:_____________________________________________________________________________
TIPO Y N° DE DOCUMENTO: ______________________________________________________________
TELÉFONO CELULAR: ___________________________________ TELEFONO FIJO: _________________
EMAIL: ________________________________________________
NACIONALIDAD:(Tachar lo que no corresponda)

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DATOS DE NACIMIENTO:

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FECHA: _______________ LOCALIDAD:___________________________________________________
PROVINCIA: ___________________________ PAÍS: _________________________________________

DOMICILIO ESTABLE EN BARILOCHE: (En caso de modificación, notificarloa secretaría)
BARRIO: ____________________________________________________________________________
CALLE: _____________________________________Nº: ________ PISO: _____ DEPTO.:___________LOCALIDAD: _________________________________PROVINCIA: _____________________________

DOMICILIO ESTABLE EN CIUDAD DE ORÍGEN: (En caso de modificación, notificarlo a secretaría)
BARRIO:_____________________________________________________________________________
CALLE: __________________________________________Nº: _______ PISO: ____ DEPTO.:________
LOCALIDAD:_________________________________PROVINCIA: _____________________________

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:
NOMBRE: _____________________________________ TELÉFONO: ____________________________
DIRECCIÓN:__________________________________________________________________________

CARRERA EN LA QUE SE INSCRIBE: (Seleccione la que corresponda)
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