FICHA

MVZ. Panchito Rodriguez
Esp. Pequeñas Especies FMVZ-UV

Historia Clínica
Folio: ________
Fecha: _______
Datos del propietario
Nombre: _____________________________________ Teléfono:_____________
Domicilio: __________________________________________________________
Calle No. Colonia C.P. Ciudad
Reseña del Paciente:
Nombre: ________________ Especie: ______________ Raza: _______________Sexo: ____ Edad: ______Color:______ Peso: _______ Señas particulares: ____ ___________________________________________

Anamnesis
Historia o Antecedentes:______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Dieta:_____________________________________________________________
¿Desde cuándo tiene a su mascota?_____________________________________
¿Existen otros animales en su casa?_____________________________________
Descripción del medio ambiente donde vive:Jardín: ___ Azotea: ___ Dentro de la casa: ___ Otro: ______________

Vacunaciones Previas:
M.H.L. No: ___ No sabe: ___ Si: ___ Fecha: _______ Marca: _______
Revacunación: _________________
P.V.C.No: ___ No sabe: ___ Si: ___ Fecha: _______ Marca: _______
Revacunación: _________________
Rabia No: ___ No sabe: ___ Si: ___ Fecha: _______ Marca: _______
Revacunación: _________________
Otras:_____________________________________________________________

Enfermedades que ha padecido: No: ___ No sabe: ___ Si: ___ ¿Cuáles? _____________________________________________________________________
Ha estado expuesto recientemente a enfermedades infecciosas: Si: ___ ¿Cuáles? __________________________________________________________________
¿Hace cuánto? _________________ No: ___ No sabe:___... [continua] MVZ. Panchito Rodriguez
Esp. Pequeñas Especies FMVZ-UV

Historia Clínica
Folio: ________
Fecha: _______
Datos del propietario
Nombre: _____________________________________...