ficha


Universidad Técnica de Manabí
Facultad de Ciencias Humanísticas y Sociales
Carrera de Trabajo Social
Ficha de Conformación Familiar
Datos informativos:
Carrera: ________________________Nivel: ________ Paralelo:__________
Fecha de Aplicación: _______________________ Nombre del Encuestado: ______________________
Instrucciones:
Lea con atención cada una de las preguntas.Responda con veracidad.
Marque con una x lo que usted crea conveniente.
Contenido:
Nombre o razón social
Dirección
Ciudad
BarrioAños de funcionamiento
I. Características Generales
Edad: ______ Sexo: M ( ) F ( ) Religión: __________________
Nacionalidad:__________________________
Teléfono________________
Correo electrónico: _______________________________________________
Estado Civil: casado/a ____; soltero/a_____; divorciado/a______;viudo/a______; unión libre__________
Lugar de nacimiento (pueblo, distrito, cantón, prov. ):____________________________________
Grado de institución: ___________________ Trabaja_______ Of/ Profesión:___________
Ingreso mensual_______________________________
Sabe leer y escribir/:____________________________
II. Datos del Grupo Familiar
Nombre y apellido

C.I

Parentesco
Fecha deN.

Sexo
Grado de Inst.
Estudia, lugar
Of/ Profesión
TrabajaIII. ¿Cuánto tiempo tienen de casados?
1 a 2 años ( ) 3 a 4 años ( ) 5 a 7 años ( )
IV. ¿Cuántos hijos tiene?
1 a 3 ( ) 3 a 5 ( )
V. A los cuantosaños tuvo su primer hijo.
20 a 25 años ( ) 25 a 30 ( ) 30 a 35 ( )
VI. Usted cree que los hijos son necesarios en el matrimonio.
Si ( ) No ( ) Por que ( )...