ficha

FICHA PARA EL ESTUDIO DE
ORGANISMOS MULTIDROGO RESISTENTES
IDENTIFICACIÓN:
5. Nombre (s):

7. Edad:

1. N° Ficha:

6. Apellido (s):

8.
Sexo:

Meses

Años

M

9. Etnía:___________________

2. N° Historia: ___________________

F

HOSPITAL:

3. C.I.:

___________________

4. N° Cama:

10. Hospital:

___________________

11. Estado:

12. Municipio:13. Reingreso.:

No
Fecha de Ultima Hospitalización D / M / A:

Si

N° Hospitalizaciones Previas :

_________ _________ _________

___________

14. Diagnostico Ingreso:

16. Referido:Otro Hospital:

No

Si

Cual: ____________________________________________

Mismo Hospital:

15. Días Hospitalización:

No

Si

Servicio: _________________________________________UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I.):
17. Fecha de
Ingreso a U.C.I./ U.T.I.:

Año

Mes

Día

18. Motivo Ingreso:

ANTECEDENTES:
19. Exposición:

Procedimiento Quirúrgico
DiabetesHTA

Sonda Urinaria

Asma

Obesidad

Catéter Intravascular:
Antibiótico:

Respiración Mecánica
Nefropatia

Central

Umbilical

Fecha Inicio D / M / A:

Traqueotomía

TumoresCardiopatia

Arterial

Tubo Drenaje Torácico
Desnutrición

Nutrición Parenteral

Hipertiroidismo

Sonda Nasogástrica

Otros ___________________________

Línea Periférica

__________________ _________

Duración _________días

Cual (es): ______________________________________________________________________________________________ Dosis ___________________
Indicación:Profilaxis

Tratamiento

Se desconoce

INFECCIÓN:
20. Fecha de
Inicio de Síntomas:

Día

Mes

Año

21. Signos y Síntomas:

Fiebre

Leucopenia

Disnea

Estertores

DisuriaEscalofríos

Herida Quirúrgica:

MUESTRA:

Alteración del Estado Mental
Respiración Ruidosa

RX Alterada

Desaturación O2

Aumento de la Frecuencia Urinaria

Drenaje Purulento

Dolor...