ficha

Formulario Nº 7
Instituto de Seguridad Social
de la Provincia de La Pampa
Servicio de Previsión Social

FICHA INDIVIDUAL
Afiliado Nº
(A consignar por el Instituto)

DATOSPERSONALES
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres
Nacionalidad
Estado Civil

/

Fecha de Nacimiento
DNI / LE / LC
Fecha de Separación:

¿Tiene beneficios otorgados?

¿EnTrámite?

¿En qué Caja ó Instituto?

(x)

Legal / De Hecho

/

Nro
/

(x)

/

Tipo de beneficio
Expediente Nº

Apellido y Nombre del Cónyuge

D.N.I. Nº

FAMILIARES A CARGOAPELLIDO Y NOMBRES

Parentesco

1.L.E. L.C D.N.I Nº
2.L.E. L.C D.N.I Nº
3.L.E. L.C D.N.I Nº
4.L.E. L.C D.N.I Nº
5.L.E. L.C D.N.I Nº
6.L.E. L.C D.N.I Nº
7.L.E. L.C D.N.I Nº
8.L.E.L.C D.N.I Nº
9.L.E. L.C D.N.I Nº
(x) Tachar lo que no corresponda.-

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NACIÓ
Día Mes Año

ESTADO
CIVIL

¿Está Incapacitado?

Formulario Nº 7

FOJA DE SERVICIOSEmpresa, Repartición, Empleador,
Actividad por Cuenta Propia ó Inactividad

REGIMEN
JUBILATORIO

TAREAS ó
CARGO

Día

DESDE
Mes Año

Día

HASTA
Mes Año

¿Efectuó
Aportes?Deben detallarse cronológicamente todos los servicios prestados a partir de los dieciocho (18) años de edad, con
o sin relación de dependencia, indicando también los períodos deinactividad y sus causas.-

Observaciones:

Nº
Tel

Usar si no sabe firmar
Digito
Pulgar

Domicilio: Calle:
Localidad:
Provincia :
E-mail
Firma

CERTIFICO que la firma o impresióndigital ha sido
colocada en mi presencia.-

SELLO DE LA INSTITUCIÓN

Lugar y Fecha…………………………………...........
(X) FUNCIONARIO DE LA REPARTICIÓN
EMPLEADORA, DE LA POLICÍA O DE LAJUSTICIA.-

…………………………………..
FIRMA Y SELLO DE LA
AUTORIDAD CERTIFICANTE (X)

Todos los datos consignados en el presente formulario revisten el carácter de DECLARACIÓN JURADA
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