ficha

 KYRON OUTDOOR TRAINING
FICHA MÉDICA


APELLIDOS:
NOMBRES:


DOCUMENTO ID:
SEXO:


FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:DIRECCIÓN RESIDENCIA:
TELEFONO:



Entidad promotora de salud(EPS):_________________________________________
Institución prestadora de salud (IPS):__________________________________________Entidad de medicina prepagada:___________________________________________
Tiene carné de ayuda medica inmediata? Cuál?(CEM, EMI, etc)____________________
Teléfonos de la entidad:____________________________________________________
Tipo de sangre______________ Factor RH_________
Sufre actualmente de alguna enfermedad o alergia?____________________________________________________________________________________________________
Es alérgico(a) a algún medicamento? Cuál?__________________________________
Toma algún medicamento?_______________________________________________
Cada cuanto? Cuáles la dosis?____________________________________________
Contra que está vacunado?_______________________________________________
Sufrió anteriormente de alguna enfermedad que deba tenerse encuenta?___________
________________________________________________________________________
Ha tenido fracturas, luxaciones o esguinces? En que parte del cuerpo?_____________________________________________________________________________________
Que cirugías le han practicado?___________________________________________
________________________________________________________________________
Tienealguna limitación física o impedimento para realizar alguna actividad?
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EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARCECON:__________________________
DIRECCIÓN:_________________________TELEFONOS________________________________________________________________________________________________



Firma de padre o acudiente...