FichaMedica_ SNOW

FICHA MÉDICA DEL PASAJERO
La información presente en la ficha contempla los antecedentes médicos del pasajero que orientarán eficazmente al profesional médico
actuante en caso de necesidad . Laveracidad y amplitud con la que usted completó el formulario hará mas rápido y efectivo el diagnóstico
y posterior tratamiento de cualquier dolencia que se manifieste durante el viaje.
APELLIDO Y NOMBRESCONSTANZA AILEN RIFFEL
COLEGIO
CENTRO EDUCATIVO RURAL N°1 UNICO

TELÉFONO

G.SANGUÍNEO

02323 423553

O posistivo

F.NACIMIENTO

DOCUMENTO

13/04/1998

40982054

MÉDICO DE CABECERA
Andres Cubilla

ENCASO DE URGENCIAS AVISAR A:
Elida Rosa Cubilla Nardelli( Tia ) - 02323 433826 - 011-3254-0155 - cotyriffel@hotmail.com
OBRA SOCIAL
- Nro -. Urgencias: ANTECEDENTES MÉDICOS
Varicela:SI

Sarampión:NORubéola:NO

Otras:NO

Otras enfermedades que haya padecido o padezca actualmente:
Cardiopatías:NO
Respiratorias:NO
Metabólicas:NO
Neurológicas:NO
Digestivas:NO
Hepatopatías:NO
Psicológicas:NOTraumatológicas:NO
Enfermedades Crónicas:¿Es Alérgico?:NO
MEDICAMENTOS
¿Está actualmente en tratamiento con algún medicamento?: NO ¿Qué medicamento debe suministrarse?: - - - Recuerde calcular la cantidad demedicamento que debe llevar en el viaje, según la cantidad de días de viaje y la dosis. Si el medicamento necesita refrigeración, recuérdeselo
al coordinador del grupo antes de comenzar el viaje.
¿Tomamedicamentos en otras situaciones? (fiebre, dolores, etc): NO ¿Hay algún medicamento que no debe tomar?: ALIMENTACIÓN
¿Hay alguna restricción sobre los alimentos que puede ingerir?: El siguienteespacio es para que Ud. consigne cualquier información que considere importante y necesaria para conocimiento de los profesionales que en caso de ser
necesario, atenderán al titular de la presente.
-

Enejercicio de la patria potestad que me corresponde respecto del menor a mi cargo que figura en la presente planilla, juramento respecto a que el mismo no toma alcohol,
ni drogas, ni tiene problemas...