Fichas Epidemiologicas

SIENO SISTEMA DE INFORMACION DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA FICHA DE INVESTIGACION DE AMIBIASIS
1. Numero del Caso: 2 . Fecha de Elaboración:

ENFERMEDAD: AMIBIASIS (A06) DEFINICIÓN DE CASO: INFECCION PRODUCIDA POR LA ENTAMOEBA HISTOLYTICA DEL INTESTINO GRUESO PUEDE RESULTAR CON INTENSIDAD VARIABLE ,DESDE MODERADA , DIARREA CRONICA A UNA DISENTERÍA FULMINANTE .LA INFECCIÓN PUEDESER ASINTOMATICA Y EXTRA INTESTINAL.
3. Establecimiento 4. Parroquia

5. Municipio

6. Estado

7. Código

8. Fuente de Notificación:

Público Privado

Laboratorio Comunidad

Búsqueda Activa otros

9. Primer Apellido:

10. Segundo Apellido:

11.Primer Nombre :
Día

12. Segundo Nombre:

13. C.I. Pasaporte

V E

14.Nacionalidad:

15. Fecha de Nacimiento

Mes

Año16. Edad:

17.20 Sexo 1. S 2. C 3. U 4. Se

1. M 2. F 5. D 6. V

18. Etnia :

19. Nivel Educativo: 23.Ocupación:

1. I 2. P

3. S 4. TM

5. TSU/U

20. Años Aprobados: 24.Latitud

21. Situación
Conyugal:

22.Profesión:

25. Longitud

Dirección de Habitación

26. Entidad de Residencia:

27. Municipio de Residencia:

28. Parroquia de Residencia

29. Localidad deResidencia

30. Urb./Sector/ Zona Industrial:

31. Av./Carrera/ Calle/Esquina/Vereda:

32. Casa/Edif./ Quinta/Galpón:

33. Piso/ Planta/Local:

34. Teléfono de Habitación (fijo):

35.Teléfono Celular (móvil):

36.Punto de Referencia:

37.Nombre de la Madre y/o Representante

38. Nombre del Padre o Representante :

Antecedentes Epidemiológicos: 39.Viajes en las ultimas cuatrosemana: Fecha (D/M/A) Localidad Parroquia Municipio Estado

40.Consumo: De Agua: De Alimento: Contacto con caso similar Datos de la Enfermedad

Si

No

Procedencia

Tipo de Alimentos: Donde: 41 .Fecha de Inicio de los Síntomas ( D /M / A ) ____ ____ ____ Si No

42. Datos Clínicos de la Enfermedad Fiebre Escalofríos Estreñimientos con Diarreas Concomitantes Diarreas Sanguinolentas MucoidesDiarreas con Sangre y Moco Hepatomegalia Lesiones Intestinales Otras Cuales:

43.Fecha de Primera Consulta (D/M /A ) ____ _____ ____ 44.Fecha de Denuncia o Notificación: (D/M/A) ____ ____ ____ Nº de Semana Epidemiológica: ________ 45.Fecha de Atención Médica (D/M/A) ____ ____ ____ 46.Fecha de Alta Epidemiológica (D/M/A) ____ ____ ____ 47.Nº de Consultas Realizadas: _____________ Datos deLaboratorios: 48. Fecha de Recolección de la Muestra: (D/M /A ) ____ _____ ____ 49.Tipo de Muestra: 50.Fecha de Envió al Laboratorio: (D/M /A ) ____ _____ ____ 53.Nombre del Laboratorio : _________________________________ 51. Resultado final:

52.Nombre y Apellido del Responsable del Envío de la Muestras:____________________________________ 55.Diagnóstico: Clasificación Final del Caso Caso Probable:___________________________

54.Fecha de Entrega de los Resultados: (D/M/A) : ____ _____ ____

Confirmado por Clínica: ________________________________

Descartado: ________

Confirmado por Laboratorio:__________________________

Asistencia Médica 56.Ingresó al Hospital SI ____ NO ____ 57.Fecha de hospitalización (D/M/ A) _____ _____ _____58. Fecha de Admisión (D / M /A ) _____ ____ ____59.Nº de Cama_______________ 60.Servicios: _____________________________61. Tratamiento previo : SI ___ NO ____62. Analgésico SI ___ NO ____ 63.En caso de si cual: ________________________________ 64.Antibióticos SI ___ NO ____ 65. En caso de si cual: __________________________________________________________________________________________________________ 66.Tratamiento durante Hospitalización SI___ NO ____ Tratamiento Ambulatorio SI — NO — Especifique cual________________________67. Fecha de Alta (D / M /A ) _____ ____ ____ 68.Secuelas: SI ____ NO ____ Cuales: ___________________________________________________________________________________________________________________ 69.Fallecidos SI ____ NO ____ 70. Fecha Defunción: (D/M /A) _____ ____ _____ 71.Nº de Certificado de Defunción...