Fichas Medicas

COLEGIO FRANCO MEXICANO
Hidalgo Pte. 856 Col. Centro Monterrey, N.L. Tel. 83420770
. C.C.T. JARDÍN DE NIÑOS: 19PJN0203E PRIMARIA: 19PPR0021M www.colegiofranco.edu.mx
FICHA MÉDICA
INSCRIPCIONES NUEVO INGRESO CURSO 08-09
Nombre del alumno: ________________________________ Grado al que ingresa: _______
Responsable del niño: Ambos sólo el padre sólo la madre Tutor 
- En caso dehaber respondido TUTOR, favor de escribir:
Nombre del Tutor: ________________________________
Dirección ______________________ Tel. Oficina ___________ Celular__________
Médico Familiar: ___________________________________________ Tel. _____________
Servicio Médico: ISSSTE IMSS Otro _____________________________________
- DATOS DEL IMSS (cuando se tiene)
No. de Afiliación del papá:_______________________ No. de Clínica ________
No. de Afiliación de la mamá: _______________________ No. de Clínica ________
Grupo Sanguíneo: _________ RH: _______
Peso: _______ Estatura: _______
Vacunas: Esquema completo: SI NO 
- Vacunas pendientes: ____________________________________________________
Agudeza Visual: Normal Deficiente Usa lentes con graduación Agudeza Auditiva: Normal Deficiente Usa aparato auditivo 
Alergias NO SI Mencione a qué es alérgico: _____________________________
¿Actualmente le administra algún medicamento por prescripción médica?
NO SI ¿cuál? ________________________ dosis ______________________
Fracturas que ha sufrido: _____________________________________________________
¿Padece o ha padecido algunaenfermedad que usted considere que el Departamento de Enfermería deba de estar enterado? NO SI ¿cuál? ___________________________
- Especifique las acciones que se deban realizar _______________________________ _____________________________________________________________________
NOTAS:
- Si se requiere, entregue medicamento e indicación médica a la Enfermera para su aplicación.
- En caso deemergencia, el Colegio cuenta con servicio de ambulancia para asistencia médica y seguro escolar. Los niños podrán ser atendidos en los hospitales de convenio. El trámite administrativo es elaborado en el Departamento de Enfermería.
- La presente información no se comparte con el maestro titular, si considera necesario, deberá solicitar una entrevista para dar los detalles de la salud de suhijo(a).
Corroboramos los datos arriba asentados como verídicos y confiables para considerarlos y ser tomados en cuenta en situaciones de emergencia referente a la salud del(a) niño(a).
Nombre: ________________________ Parentesco:_____________ Firma: _____________

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL DE ADULTOS
Nombre:                 Edad:                           Fecha:
Profesión:              Estadocivil:               Domicilio:
Telefono:              NºHªClinica:
1. MOTIVO DE CONSULTA:
 
2. FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL:
 
3. ANTECEDENTES PERSONALES:
* 3.1. Estado somático actual y pasado. Habitos de salud y dieta
* 3.2. Antecedentes de trastornos psiquicos
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
* 4.1. Composición familiar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión
*4.2. Trastornos somáticos actuales y pasados relevantes
* 4.3. Antecedentes actuales y pasados de trastornos psiquicos
5. VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIARES:
* 5.1. Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
* 5.2. Calidad y cantidad de relaciones sociales
* 5.3. Problemas y satisfacción conyugal o de pareja
* 5.4. Problemas y satisfacción laboral-estudios
6. OTRASOBSERVACIONES:
7. RESUMEN MULTIMODAL DE AREAS IMPLICADAS:
**Nota: Este apartado puede servir de resumen de áreas implicadas recogidas a través de los apartados anteriores, o como guia para profundizar aún más en determinados aspec tos no recogidos anteriormente
* 7.1. Area cognitiva:
* Preocupaciones más frecuentes y molestas
* Conciencia y modelo de enfermedad del...