Fichas Social

División de
Bienestar Social
“PARA EL ANÁLISIS Y
OTORGAMIENTO DE AYUDA
ECONÓMICA DE LA DBS”
Código
Versión
Ejemplar N°
Página
: FORM DA SEC ASIS 11
: 1.0
:
: 1 de 5
CAMBIO
FECHA
:ORIGINAL
: FEB.2008
FORMULARIO N° 11
“ INFORME SOCIAL PARA AYUDA ECONÓMICA”
I.- ANTECEDENTES DE IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:
La Asistente Social que suscribe, informa la situación socioeconómica yfamiliar del :
Grado Nombre Apellidos
Nº Empleado Unidad donde presta servicios Fecha presente solicitud
Especialidad Años de Servicios efectivos válidos para el retiro
Lista de Clasificación almomento de solicitar Ayuda Económica
II.- ANTECEDENTES DEL PACIENTE:
Nombre:
Parentesco con el Solicitante:
Diagnostico:
III.- ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR:
Nº Nombre Parentesco E.Civil EdadActividad Nivel
Educacional
Previsión Sistema de
Salud
1
2
3
4
5
6
7
División de
Bienestar Social
“PARA EL ANÁLISIS Y
OTORGAMIENTO DE AYUDA
ECONÓMICA DE LA DBS”
Código
VersiónEjemplar N°
Página
: FORM DA SEC ASIS 11
: 1.0
:
: 2 de 5
CAMBIO
FECHA
: ORIGINAL
: FEB.2008
OBSERVACIONES: En el caso de estudiantes, señalar el nombre del
Establecimiento Educacional o de laInstitución de Educación Técnica o Superior
donde están cursando.
IV.- ANTECEDENTES DEL GRUPO FAMILIAR:
Domicilio:
__________________________________________________________
Pob/Villa Calle NºComuna
A.- CASA PROPIA
B.- CASA FISCAL
C.- ARRIENDA
D.- OTRO
V.- ANTECEDENTES ECONÓMICOS:
A.- INGRESOS:
MES TOTAL DE HABERES LIQUIDO A PAGO
OBSERVACIONES: Señalar detalle de los principalesdescuentos
B.- OTROS INGRESOS: $
(Adjuntar comprobantes)
C.- TOTAL INGRESO FAMILIAR: $
División de
Bienestar Social
“PARA EL ANÁLISIS Y
OTORGAMIENTO DE AYUDA
ECONÓMICA DE LA DBS”
Código
VersiónEjemplar N°
Página
: FORM DA SEC ASIS 11
: 1.0
:
: 3 de 5
CAMBIO
FECHA
: ORIGINAL
: FEB.2008
D.- EGRESOS FIJOS MENSUALES
Alimentación $
Servicios Básicos (Agua, luz y Gas) $
Teléfono...