Fiebre de origen desconocido

Fiebre de origen desconocido: actitudes diagnósticas
F. Lozano de León, E. M. León Jiménez, J.M. Gómez-Mateos y J. E. Corzo Delgado
Sección de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Valme. Sevilla

Definición
El concepto actual de fiebre de origen desconocido (FOD) fue establecido hace ya casi cuatro décadas por Petersdorf y Beeson en un artículoque se considera clásico1. Estos autores definieron la FOD como una fiebre: a) de 38,3 °C o mayor en varias ocasiones, b) de más de tres semanas de duración y c) cuyo diagnóstico etiológico permanece desconocido después de una semana de estudio hospitalario. Esta definición, con la excepción de su tercer criterio, sigue resultando útil tanto desde un punto de vista conceptual como práctico2-4, y haconstituido la base para otras formuladas más recientemente5-7. En efecto, la exigencia de una temperatura igual o superior a 38,3 °C es fundamental porque descarta la hipertermia habitual y las febrículas prolongadas, cuya etiología y significación son bien distintas de las de la auténtica FOD2,4,5; el límite de tres semanas, si exceptuamos a algunos autores que preconizan rebajarlo a dos 8,9, estambién generalmente aceptado, ya que permite excluir tanto a las fiebres de corta duración como a un número considerable de fiebres prolongadas que no alcanzan ese plazo de tiempo porque se autolimitan (en su mayoría de origen vírico) o porque se descubre su etiología 2-5. Sin embargo, el tercer criterio, fuente de numerosas controversias, es impreciso y no se adapta a la realidad sanitariacontemporánea 5,6,8,9. Es evidente que el régimen de hospitalización resulta hoy innecesario, pues muchos enfermos con FOD pueden ser convenientemente estudiados en la consulta externa. Pero, aun cuando este hecho se acepta de forma unánime, no existe acuerdo respecto al tiempo mínimo requerido para llevar a cabo el estudio inicial. Así, el propio Petersdorf admite como alternativa a su antiguocriterio “una semana de investigación ambulatoria intensiva e inteligente”2, mientras que Durack y Street

han sustituido a aquél por “la ausencia de diagnóstico a pesar de las investigaciones adecuadas durante al menos tres visitas en la consulta o tres días de hospitalización”5. Más importante que el propio tiempo en sí y que el ámbito donde se lleve a cabo el estudio, dependientes ambos de lascaracteristicas de cada hospital, es establecer cuáles son las pruebas fundamentales, algunas de ellas variables según las áreas geográficas, que el estudio básico debe incluir8,10. No obstante, pese a que la definición de Petersdorf y Beeson 1, modificada o no, mantiene su validez para delimitar la FOD de los enfermos inmunocompetentes, las peculiaridades etiológicas, diagnósticas y terapéuticas dela fiebre en los pacientes inmunodeprimidos, que tanto han proliferado en las dos últimas décadas, han motivado la proposición de nuevas definiciones de FOD para algunos grupos de ellos. Durack y Street, en una publicación que ya es también una referencia clásica 5, re-

definieron la FOD dividiéndola en cuatro categorías: la FOD clásica, la FOD nosocomial, la FOD asociada a neutropenia y la FODen la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En la tabla 1 se exponen las principales definiciones de FOD. La definición de FOD clásica5 es una actualización, en el sentido ya comentado, de la de Petersdorf y Beeson1. Con respecto a las otras, es unánime el reconocimiento de que los pacientes con infección por el VIH presentan con notable frecuencia fiebres prolongadas de muydificil diagnóstico, las cuales constituyen auténticas FOD en sentido estricto2,4,5,10, y de que, además, es procedente, en virtud de su muy distinta etiología y significación pronóstica, considerarlas como una categoría independiente de FOD. Sin embargo, no sucede lo mismo con la FOD nosocomial ni con la asociada a neutropenia, pues, aunque dichos términos se utilizan en la práctica habitual e...