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 HISTORIA CLINICA
Fecha: 09.03.2015 Hora: 09:15 amIdentificación del paciente:
Nombre: Miguel Rango Cabrera Gonçalves
Sexo: Masculino
Data de nascimiento: 29.09.1956
Edad: 59 años
Estado civil: Casado
Nacionalidad: Boliviano
Domicilio: CochabambaProcedencia: Bolivia
Ocupación: Profesor

Fuente de la historia:
Paciente que merece confianza

Motivo de consulta:
Punzada fuerte en lado izquierdo del torax.
Enfermedad actual:
Paciente del sexomasculino, acudió a consulta quejándose de dolor de tipo pungitivo en lado izquierdo del torax, de inicio súbito, sin irradiación que se atenuava con analgésicos pero por poco tiempo. El cuadro se exacerbodonde el paciente refiere ahora además del dolor, disnea de pequeño esfuerzo. En este momento paciente refiere sentirse mejor por haber tomado analgésicos para el dolor.

Anamnesis de sistemasSistema nervioso central: No refiere.
Sistema cardiovascular: Refiere presión alta, no se acuerda cuando empezó.
Sistema respiratorio: Referido en enfermedad actual.
Sistema gastrointestinal: No refiere.Sistema musculo esquelético: No refiere.
Sistema endocrino: No refiere.
Sistema hematopoyético: No refiere.

Antecedentes:
Personales:
Patologías: Hipertension arterial.
Cirugías: No refiere.Traumatológicos: No refiere.
Transfusiones: Refiere una, en 22/02/2015.
Alergias: No refiere.

Hábitos y costumbres:
Alcohol: De 2 a 3 veces en la semana.
Tabaco: Hizo uso de tabaco por más o menos 20años (tres cajetillas mínimo por día)
Otras drogas: No refiere.
Medicamentos: No refiere.

Antecedentes familiares:
Padre: Fallecido, caída de caballo.
Madre: Fallecida, 43 años de Chagas.
Hijos:4 hijos, 2 muertos, uno murió después de la cesarea, otro murió de leucemia a los 9 años y 2 vivos y aparentemente sanos.

Examen físico
General:
Paciente en decúbito dorsal, consciente, orientado...