Financiamiento de seguros

SOLICITUD FINANCIAMIENTO PAGOS DE PRIMAS DE SEGUROS
Fecha: ___________/___________/______________________ Datos del Solicitante
Tipo de Solicitante: Cliente Nombre / Razón Social: Dirección deCobro: Habitación Nro. de C.I./RIF: Empleado Productor Otro: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________________ Fecha de Nacimiento: Estado Civil: S C Sexo: M

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OficinaUrbanización: Teléfono Habitación: Fax: Teléfono Oficina 1: E-mail Personal:

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Ciudad:

V

D

F

Zona Postal: Teléfono Celular:

Teléfono Oficina 2: E-mail Oficina:

Datos del FinanciamientoForma de Cobro: Taquilla Sucursal Ramo Porcentaje (%) de Inicial: Domiciliación Cuotas Póliza Domiciliación Inicial + Cuotas Nro. Cuotas:

Datos sobre el Seguro que va a Financiar
Recibo VigenciaDesde Hasta Fecha Emisión Prima Bolívares Dólares

Total: Datos de Domiciliación Bancaria
Domiciliar a: Cuenta Corriente Banco: Cuenta Ahorro Tipo de Tarjeta de Crédito: Tarjeta de Crédito VisaMasterCard Diners Club Nro. de Cuenta Bancaria o de Tarjeta de Crédito: Fecha Vencimiento TDC:

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Llenar sólo si el Cliente es Persona Jurídica
Circunscripción del Registro Mercantil: Nombre deRepresentante Legal: Observaciones: Fecha de Registro: Número: Tomo:

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Nro. de CI:

Declaración de Fe
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de Financiamiento de Primas proviene deoperaciones lícitas, realizadas con estricta observación a la Legislación Nacional y por lo tanto, no tiene relación alguna con bienes, haberes o capitales, producto de las actividades a que se refiere la LeyOrgánica Contra la Delincuencia Organizada. Código de Asesor de Seguros: Solicitante: Aprobado por: Ofrecido para:

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- Persona Natural: Fotocopia Legible de Cédula de Identidad. - PersonaJurídica: Fotocopia Legible del RIF, Documento Constitutivo y Acta de Junta donde se nombre el Representante Legal de la Empresa y Fotocopia Legible de Cédula de Identidad del Representante Legal. -...