Fisc

UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA
UNIDAD XOCHIMILCO























INTRODUCCION:
La aplicación del método científico en la práctica asistencial de enfermería, es el método conocido como proceso de Atención Enfermería (P.A.E.). Este método permite a nosotros como enfermeros prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, el cual es un sistema deplanificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco etapas:
Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recopilación y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores.
Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado dela valoración de Enfermería. Taxonomía NANDA
Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. Taxonomía NOC
Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Taxonomía NIC.
Evaluación. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.Taxonomía NOC.
El presente proceso atención de enfermería se realizó en el Hospital General Balbuena, en base a un caso clínico de un paciente con el diagnóstico médico de Traumatismo Craneoencefálico, este tiene como principal objetivo Aplicar los principales cuidados de enfermería al paciente con este padecimiento; en base a la aplicación de las taxonomías NANDA-NIC-NOC, como característicasbásicas y fundamentales de la patología la cual refiere el paciente elegido.






OBJETIVO GENERAL:
Organizar el Proceso de Atención de Enfermería para facilitar una mejor atención directa y completa, conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en los problemas fundamentales y necesidades del paciente.



OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Realizar unavaloración cefalocaudal, la cual ayudara a recopilar datos necesarios sobre la anamnesis del paciente.
Ofrecer al paciente servicios de seguridad y calidad, así como un trato digno y por lo tanto crear una comunicación terapéutica efectiva enfermero – paciente.
Planificar y efectuar Planes de cuidado e Intervenciones de enfermería para así poder identificar y jerarquizar problemas e intervencionesnecesarias de acuerdo a las necesidades alteradas.
Tener una amplio conocimiento de los problemas y características que puede tener un paciente con Traumatismo craneoencefálico







HISTORIAL CLINICA DE ENFERMERIA:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

NOMBRE: Ivan A. Z.

SEXO: Masculino

EDAD: 27 años

TALLA: 1.67 m

PESO: 73 kg

ESTADO CIVIL: Soltero

ESCOLARIDAD: Secundariacompleta.

OCUPACIÓN: En el campo

LUGAR DE NACIMIENTO: Mexico, D.F.

LUGAR DONDE VIVE: D.F.

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Traumatismo Craneoencefálico
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Paciente refiere a vivir en casa rentada construida de cemento y tabique con techo de lámina, 2 habitaciones, cuenta con los servicios básicos, cohabita con 6 personas, (3 adultos y 3 niños), niega teneranimales, no realiza actividad deportiva, su aseo corporal lo realizaba cada tercer día con cambio de ropa exterior e interior..


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Niega tabaquismo, refiere consumo de alcohol cada 8 días, niega alergias.




ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Padre: Artritis, Diabetes Mellitus.

Madre: Hipertensión Arterial Sistémica.

Se niegan alguna otraenfermedad: degenerativas o autoinmunes.


MARCO TEORICO


APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
VALORACION CEFALOCAUDAL

Signos vitales:
T/A: 130/80 mmHg, FC: 86 LPM, FR: 24, SAtO2:98%, Temp: 36.7°


Se realiza valoración cefalocaudal el día 6 de marzo del 2013, a la percepción se observa consiente, con impedimento en la comunicación oral, presenta ligera palidez de tegumentos,...