fisica
Páginas: 2 (352 palabras)
Publicado: 28 de abril de 2014
ANEXO III
ANVERSO
JUNTA DE ANDALUCIA
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN
- ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBE QUE CORRESPONDE
A LA ETAPA EDUCATIVA EN LA QUE DESEA REALIZAR LA MATRÍCULA
-NO CUMPLIMENTAR LOS ESPACIOS SOMBREADOS
- ESCRIBA CON LETRA MAYÚSCULA Y CLARA
- ESTA MATRÍCULA ESTÁ CONDICIONADA A LA COMPROBACIÓN DE LOS DATOS,
DE CUYA VERACIDAD SE RESPONSABILIZA EL FIRMANTENº Matrícula
MATRÍCULA
CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE FORMACIÓN PROFESIONAL
Orden de
de
de
(BOJA nº
de fecha
)
CURSO:
NOTA: Este documento deberá presentarse porduplicado.
1
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
NACIONALIDAD
DNI/PASAPORTE O EQUIVALENTE
PROFESIÓN / SITUACIÓN PROFESIONAL
Hombre
MujerDOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVENIDA Y NÚMERO
MUNICIPIO/LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONOS DE CONTACTO
2
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS ACADÉMICOS
CURSO
ÚLTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS
LOCALIDADCENTRO
3
DATOS DE MATRÍCULA
CENTRO DOCENTE EN EL QUE SE MATRICULA
(001265/A03)
C. POSTAL
LOCALIDAD
Código
CURSO EN EL QUE SE MATRICULA
DENOMINACIOÓN DEL CICLO FORMATIVO1º
Régimen General
Régimen Adultos
2º
3º
Repetidor/a
MÓDULOS PENDIENTES DE PRIMER CURSO
MÓDULOS PENDIENTES DE SEGUNDO CURSO
SOLICITA EXENCIÓN TOTAL O PARCIAL DE FORMACIÓN ENCENTROS DE TRABAJO (FCT)
SOLICITA CONVALIDACIÓN
Sí
5
No
Sí
No
AUTORIZACIÓN EXPRESA
La persona abajo firmante AUTORIZA, como medio de notificación preferente, la notificación telemáticaen la dirección de correo electrónico
recogida en la presente solicitud (plataforma @Notifica de la Junta de Andalucía). (Para ello deberá disponer de certificado de firma electrónica
reconocida). REVERSO
6
ANEXO III
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la...
ANVERSO
JUNTA DE ANDALUCIA
CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN
- ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTE IMPRESO, COMPRUEBE QUE CORRESPONDE
A LA ETAPA EDUCATIVA EN LA QUE DESEA REALIZAR LA MATRÍCULA
-NO CUMPLIMENTAR LOS ESPACIOS SOMBREADOS
- ESCRIBA CON LETRA MAYÚSCULA Y CLARA
- ESTA MATRÍCULA ESTÁ CONDICIONADA A LA COMPROBACIÓN DE LOS DATOS,
DE CUYA VERACIDAD SE RESPONSABILIZA EL FIRMANTENº Matrícula
MATRÍCULA
CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE FORMACIÓN PROFESIONAL
Orden de
de
de
(BOJA nº
de fecha
)
CURSO:
NOTA: Este documento deberá presentarse porduplicado.
1
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
SEXO
NACIONALIDAD
DNI/PASAPORTE O EQUIVALENTE
PROFESIÓN / SITUACIÓN PROFESIONAL
Hombre
MujerDOMICILIO: CALLE, PLAZA O AVENIDA Y NÚMERO
MUNICIPIO/LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONOS DE CONTACTO
2
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS ACADÉMICOS
CURSO
ÚLTIMOS ESTUDIOS REALIZADOS
LOCALIDADCENTRO
3
DATOS DE MATRÍCULA
CENTRO DOCENTE EN EL QUE SE MATRICULA
(001265/A03)
C. POSTAL
LOCALIDAD
Código
CURSO EN EL QUE SE MATRICULA
DENOMINACIOÓN DEL CICLO FORMATIVO1º
Régimen General
Régimen Adultos
2º
3º
Repetidor/a
MÓDULOS PENDIENTES DE PRIMER CURSO
MÓDULOS PENDIENTES DE SEGUNDO CURSO
SOLICITA EXENCIÓN TOTAL O PARCIAL DE FORMACIÓN ENCENTROS DE TRABAJO (FCT)
SOLICITA CONVALIDACIÓN
Sí
5
No
Sí
No
AUTORIZACIÓN EXPRESA
La persona abajo firmante AUTORIZA, como medio de notificación preferente, la notificación telemáticaen la dirección de correo electrónico
recogida en la presente solicitud (plataforma @Notifica de la Junta de Andalucía). (Para ello deberá disponer de certificado de firma electrónica
reconocida). REVERSO
6
ANEXO III
SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA, bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la...
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