fisio

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
EXTENSIÓN TÁCHIRA








HISTORIA CLÍNICA



Realizado por:
Jhonny Andrés Bonilla VillarrealC.I 20.427.940


San Cristóbal, Enero 2014


I.- Identificación
Fecha de ingreso: 2 de Enero de 2014. Piso: 04. Ala: Este.Cama:27.
Apellidos: Ramírez Quintana. Nombres: Lucas Saúl. C.I:1.578.859.
Nacionalidad: Venezolano. Lugar de Nacimiento: Ureña, municipio Pedro María Ureña. Estado Táchira. Fecha de Nacimiento: 16/11/1941. Edad: 72 años. Sexo: Masculino. Dirección Actual: BarrioMonseñor Ramírez, calle principal, vereda 8. San Cristóbal. Estado Táchira. Teléfono: 0276-6114140. Estado Civil: Concubino. Nivel de instrucción: Primaria Incompleta Ocupación Actual: Ayudante decarpintería. Religión: católica. Tipo de Sangre: O Rh + (Sin carnet). Fecha de último examen: 11/10/2013 Razón: Chequeo de su diabetes. En caso de emergencia notificar a: Angelina Pineda. Parentesco:Concubina. Teléfono: 0276-6114140. Dirección Actual: Barrio Monseñor Ramírez, calle principal, vereda 8. San Cristóbal. Estado Táchira.
II.- Motivo de consulta:
Ulcera en pie derecho.
III.-Enfermedad actual:

Paciente masculino de 72 años de edad, natural de Ureña y procedente de San Cristóbal, quien cursa con diagnóstico de diabetes mellitus tipo II desde hace 10 años, no tratado, ehipertenso diagnosticado hace 6 años, con medicación para la hipertensión , el cual refiere inicio de enfermedad actual el día 02 de Enero del 2014, caracterizada por presentar una ulceración deaparición insidiosa, de 30 días de aparición, a nivel de la región calcañar en la extremidad inferior derecha, de tipo ovalada, con bordes no definidos de color amarillento, con supuración de líquidoblanquecido, y olor fétido, Grado 3 según la escala de Wagner, que irradia progresivamente hacia la región maleolar derecha, no refiere agravantes, es tratada empíricamente con la aplicación de sábila, 02...