fisiopatologia

FISIOPATOLOGÍA de la hipertencion intracraneana
Según la doctrina de Monro-Kellie existen 3 componentes intracraneanos, el parénquima encefálico, la sangre y el líquido cefalorraquídeo (LCR) (2). Cada uno de ellos contribuyen respectivamente al volumen intracraneano con 1400, 140 y 140cc, es decir, 80, 10 y 10% (2). Si uno de ellos aumenta, para mantener la presión intracraneana constante, losotros dos deben disminuir, por ejemplo, ante la presencia de un glioma cerebral, se reduce la producción de LCR y disminuye la cantidad de sangre en el sector venoso (3).
Dentro del cráneo existen 3 compartimentos separados por dura madre: supratentorial izquierdo, supratentorial derecho e infratentorial. Complacencia se refiere a la relación que existe entre el volumen intracraneano y presiónintracraneana (PIC). En general, un aumento discreto del volumen intracraneano no traduce aumento de la PIC. Sin embargo, si sigue aumentando el volumen, la PIC comienza a subir, en un comienzo en forma proporcional al aumento del volumen, posteriormente en forma exponencial (1,2). El punto en el cual cambia la curva de ser proporcional a exponencial depende directamente de la velocidad con queaumenta el volumen intracraneano, esto explica que un meningioma de muy lento crecimiento desplace la línea media en varios centímetros y el paciente se encuentra sin déficit neurológico, en cambio, una metástasis con edema cerebral puede presentarse como una hernia cerebral.
El análisis de las ondas de presión intracraneana se debe realizar a dos niveles, el de cada onda, equivalente a un latidocardíaco y de su integral en el tiempo. Cada onda de PIC presenta 3 componentes: percusión (P1), dícrota (P2) y corriente (P3), se ha postulado que respectivamente corresponden al golpe del plexo coroideo, al de las grandes arterias intracraneanas y a la presión diastólica (2,4). En rangos fisiológicos, la amplitud de ellas va disminuyendo de izquierda a derecha. Cuando aumenta la PIC esta ondapresenta dos cambios: 1. La amplitud de toda la onda aumenta. 2. La amplitud de los componentes dícrota y corriente se hace mayor a la de percusión (elevación de la escotadura dícrota) (2,4).
El análisis de la integral de las ondas de PIC la realizó por primera vez Lundberg, los dos tipos de curvas se denominan ondas A y B de Lundberg (2,4). La onda A u onda de plateau, corresponde a la elevación dela PIC entre 20 y 80 mmHg. por más de 5 minutos. Su patogenia es la vasodilatación intracraneana en un punto de complacencia cercano al cambio de la curva a la exponencial (2,4). La clínica observada en un paciente vigil es compromiso de conciencia, cefalea y vómito, en un paciente en sopor o coma puede o no manifestarse clínicamente, cuando lo hace, se puede observar midriasis, rigidez dedescerebración o decorticación y efecto Cushing (ver clínica) (3,4,5). La onda B de Lundberg corresponde a la elevación de la PIC a menos de 20 mmHg. por menos de 2 minutos. Puede anteceder a las ondas A (2,4). Algunas causas de estas ondas son dolor, globo vesical, rotar el tubo endotraqueal y aspirar la traquea a través de él.
El daño cerebral de la HTIC se debe a dos mecanismos: 1. Hipoxia globaldebido a una disminución de la perfusión cerebral, esto ocurre cuando la PIC tiende a igualarse a la presión arterial media (PAM) (1,3,4). Se debe recordar que la presión de perfusión cerebral (PPC) es igual a la diferencia entra la PAM y la PIC ( PPC = PAM -PIC). El valor normal de la PPC es mayor a 70 mm de Hg. 2. Presencia de hernias cerebrales (ver clínica) (1,3,4,5).
Tipos de trastorno deconciencia
Comprenden el coma, estado vegetativo, mutismo aquinético y el estado de conciencia mínimo.
Coma (ya definido previamente)
Estado vegetativo (coma vigil, estado apálico): El paciente mantiene la vigilia pero hay un
trastorno severo del conocimiento. Cuando se prolonga por más de un mes se habla de un estado vegetativo persistente.
CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL ESTADO VEGETATIVO
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