fistula recto vaginal

El objetivo del tratamiento quirúrgico de la fístula anal es la erradicación del proceso supurativo sin comprometer la continencia anal14.
Se han desarrollado diferentes técnicas tratando de cumplir el anterior postulado. La tendencia es realizar procedimientos evitando en lo posible el daño del aparato esfinteriano y la consecuencia más grave, la incontinencia fecal. Las diferentes técnicasson la fistulotomía, la colocación del setón y el colgajo trasanal de avance. Respecto a técnicas no quirúrgicas se ha utilizado el adhesivo tisular de fibrina o pegante de fibrina.
La fistulotomía implica la apertura y curetaje del trayecto fistuloso para eliminar el tejido de granulación y facilitar su cicatrización. Se pueden marsupializar los bordes con un material absorbible en corto tiempoy acelerar así el proceso de cicatrización15. Como se abre el trayecto fistuloso, se debe estar seguro de la relación del trayecto con los esfínteres, principalmente el externo, para sí evitar el daño funcional.
La fistulectomía implica la resección completa del trayecto fistuloso. Cumple la misma función que la anterior técnica, pero con el inconveniente de dejar heridas de mayor tamaño queharán más larga la cicatrización. Se debe tener en cuenta también la relación exacta del trayecto fistuloso con los esfínteres, principalmente el externo, para evitar daños en función.
Tratamiento quirúrgico El reparo quirúrgico de las fístulas rectovaginales bajas debe ser a medida del defecto anatómico. El flap endoanal frecuentemente provee un cierre de la fístula satisfactorio. De cualquiermanera, si hay una injuria importante al cuerpo perineal, al esfínter anal o al tabique recto vaginal, una cirugía un poco más extensa se requerirá conjuntamente con una esfinteroplastía y un reparo del tabique recto-vaginal.
Las fístulas recto vaginales pueden ser operadas por una variedad de técnicas. Las tasas de éxito de los diferentes tipos de técnicas varían considerablemente. Las flapsmusculares pueden ser usados para lograr un buen reparo en las fístulas recurrentes o complicadas, separando las líneas de sutura de la vagina y el recto. Recientemente, muchas formas de mallas biológicas han sido desarrolladas que son resistentes a la infección y son rápidamente incorporadas a los tejidos del paciente. Recomendamos que todos los pacientes con fístulas rectovaginales debidas a traumaobstétrico, deban ser evaluados cuidadosamente por los defectos esfinterianos subyacentes, con una ecografía endoanal, manometría anal, o ambos procedimientos preoperatoriamente.
Los pacientes con un defecto esfinteriano anatómico o clínico deben ser tratados con esfinteroplastia con plástica de los esfínteres y/o de los elevadores, porque bajo estas circunstancias los tejidos locales estánfrecuentemente afectados para soportar los reparos con flaps descendidos endorrectales. Un cuidadoso proceso de selección optimizará la cicatrización de la fístula, la continencia postoperatoria y la satisfacción de la paciente.19 Técnicas quirúrgicas Reparo local

- Reparo con flap de mucosa

La primera descripción de una fístula anal fue hecha tan temprano como en el 430 AC porHipócrates.20 Su manejo quirúrgico de esta condición usando un sedal permanece como uno de los procedimientos más antiguos recordados. Luego de esta referencia, hace casi 600 años, la técnica de “lay open” para las fístulas perianales fue descripto por John Ardeme.
Este método, hasta ahora, es usado exitosamente en la práctica quirúrgica. Desgraciadamente, este procedimiento no en forma infrecuente deja unadivisión de un músculo esfinteriano sano, resultando en grados variables de incontinencia fecal.
Muchas técnicas han sido desarrolladas en el intento de tratar las fístulas rectovaginales y perianales. Uno de estos métodos es el flap endorrectal. Esta técnica fue descripta por primera vez como un flap deslizado en 1902 por Noble22 y luego modificado en 1948 por Laird.23 El objetivo de este...