Fistulas Enterocutanes

MANEJO DE LAS FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS.
TÉNICAS UTILIZADAS PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS INVOLUCRANDO MALLAS USADAS PARA LA REPARACIÓN DE UNA EVENTRACIÓN ABDOMINAL. |
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IntroducciónLa mayoría de las fístulas por malla ocurren con mallas muy pesadas de polipropileno, pero también pueden presentarse fístulas asociadas con varias mallas compuestas. Cuando elintestino entra en contacto con el material de una malla sintética, puede desarrollarse una fístula enterocutánea. La fístula enterocutánea a través de una pieza de malla sintética colocada durante la reparación previa de una eventración abdominal es una complicación infrecuente pero devastadora. Ésta es la razón para mantener la malla extraperitoneal siempre que sea posible, desarrollando un plano en lafascia posterior del recto.Cuando esto no es factible, debería usarse una malla compuesta para asegurarse de que la cara en contacto directo con el intestino sea de un material que no se incorpore dentro de los tejidos (por ejemplo, Goretex). Pero aún las mallas compuestas necesitan ser colocadas cuidadosamente porque sus bordes tienen tendencia a enrollarse, permitiendo que el intestino hagacontacto con la superficie diseñada para incorporar el tejido en crecimiento, promoviendo así la formación de una fístula.La institución donde se desempeñan los autores, es un centro cuaternario de derivación relacionado con el tratamiento de las hernias recidivadas complejas. Éstos han evaluado su experiencia con 25 pacientes derivados con fístulas enterocutáneas involucrando una malla. Suestrategia de manejo y técnica quirúrgica han resultado en una tasa de recidiva de la fístula menor al 10% y una tasa de recurrencia de la eventración del 40%, con un seguimiento alejado promedio de 33 meses. La mayoría de esos pacientes fueron sometidos a un ensayo de manejo no operatorio sin ingesta por vía oral y con nutrición parenteral total por un período variable de tiempo, para permitir evaluar ymaximizar el estado nutricional de los pacientes y tratar cualquier fuente de infección. Sin embargo, ninguna de las fístulas cerró y todos los pacientes requirieron una intervención quirúrgica, remoción de la malla y resección o reparación del intestino. Ocasionalmente, una porción de malla bien incorporada fue respetada, pero la mayoría de las veces fue enteramente removida.PreparaciónpreoperatoriaEl manejo preoperatorio de los pacientes con fístulas enterocutáneas a través de una malla protésica es, en realidad, tan importante como el procedimiento operatorio. La única circunstancia que requiere una intervención de emergencia es una sepsis manifiesta por la malla infectada. Esto es poco frecuente, dado que la mayoría de las infecciones por mallas son crónicas y pueden ser habitualmentemanejadas inicialmente con drenaje de cualquier colección infectada y cobertura antibiótica, sin desarrollo de inestabilidad hemodinámica o sepsis. Por lo tanto, debe tomarse suficiente tiempo para optimizar las condiciones de comorbilidades médicas del paciente y su estado nutricional antes de la operación definitiva. Los autores recomiendan optimizar preoperatoriamente los depósitos proteicos,que frecuentemente están agotados por las pérdidas enterales crónicas a través del drenaje de la fístula y la falta de ingesta oral. Estos pacientes requieren preoperatoriamente nutrición parenteral total por unas pocas semanas para mejorar su estado nutricional. Los pacientes necesitan estar completamente informados sobre la extensión de la cirugía y deben ser concientes de la potencial necesidadde cirugías adicionales en el futuro. Dado que la operación se realiza en un campo contaminado, la reparación definitiva de la pared abdominal no puede ser realizada con una malla sintética. Por lo tanto, los autores típicamente cierran el defecto de la eventración ya sea primariamente o con la ayuda de una malla biológica; ambas opciones se asocian con altas tasas de recurrencia. No obstante,...